Repere pentru managementul unui copil cu proteinurie și hematurie
1 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Texas Southwestern Medical Center din Dallas, Dallas, TX 75235-9063, SUA
Abstract
Identificarea hematuriei sau proteinuriei la un copil altfel sănătos poate provoca anxietate atât familiei, cât și medicului pediatru. Etiologia hematuriei și proteinuriei include o listă lungă de afecțiuni, iar antrenamentul detaliat poate fi exhaustiv, costisitor și nu esențial la majoritatea pacienților. Așa cum va fi descris în această lucrare, majoritatea copiilor cu proteinurie sau hematurie au o etiologie benignă. Rolul primar al medicului pediatru este de a identifica hematuria/proteinuria, de a recunoaște cauzele frecvente ale hematuriei/proteinuriei și, mai important, de a identifica copiii cu afecțiuni grave care necesită trimiterea la nefrolog în timp util.
1. Proteinurie
1.1. Introducere
Prevalența proteinuriei izolate detectată prin analiza de urină de rutină (joja de urină) la copiii de vârstă școlară s-a dovedit a fi de aproximativ 10% [1]. Testarea ulterioară a acestor copii nu a evidențiat nicio dovadă de boală renală semnificativă în absența atât a hematuriei, cât și a proteinuriei. Rezultate similare au fost găsite într-un studiu realizat pe adolescenți sănătoși [2]. Chiar dacă proteinuria izolată este de obicei benignă, un nivel crescut de proteinurie persistentă poate fi un indicator al bolii renale progresive și este asociat cu o morbiditate cardiovasculară crescută [3-5]. Prin urmare, proteinuria prezintă o provocare pentru medicul primar în ceea ce privește diferențierea proteinuriei benigne și proteinuriei care necesită antrenament și trimitere la nefrolog. Această secțiune va discuta diferitele aspecte ale proteinuriei, inclusiv fiziopatologia, etiologia și diagnosticarea pacienților care prezintă proteinurie.
1.2. Fiziopatologie
Bariera de filtrare glomerulară asigură bariera mecanică între sânge și spațiul urinar. Această barieră este alcătuită din membrana bazală glomerulară, porii tăiați între procesele piciorului celulei epiteliale și celulele endoteliale fenestrate. Bariera de filtrare glomerulară este încărcată negativ datorită prezenței glicozaminoglicanilor și glicocalixului [6]. Prin urmare, natura particulelor care pot traversa această barieră depinde nu numai de dimensiunea moleculară a particulei, ci și de sarcina particulei. Marea majoritate a proteinelor care sunt filtrate de bariera de filtrare sunt reabsorbite de tubul proximal, iar restul sunt degradate și excretate ca proteine cu greutate moleculară mică. Aproximativ 30% din proteinele urinare constau din albumină, transferină, macroglobulină și proteine filtrate degradate. Proteina rămasă (70%) este proteina Tamm-Horsfall (secretată de bucla Henle). Creșterea pierderilor de proteine urinare poate rezulta din filtrarea crescută peste bariera de filtrare (proteinurie glomerulară), scăderea reabsorbției din tubul proximal (proteinurie tubulară) sau creșterea secreției de proteine din tubuli (proteinurie secretorie).
1.3. Proteinurie tranzitorie și intermitentă
Proteinuria tranzitorie este asociată cu febră, exerciții fizice sau stres și nu sugerează boala renală subiacentă. Când starea predispozantă de bază se rezolvă, proteinuria se rezolvă. O altă afecțiune a proteinuriei intermitente care provoacă îngrijorare pentru părinți și pediatru este proteinuria ortostatică. Proteinuria ortostatică este frecventă la copiii și adolescenții mai mari cu o prevalență de 2-5% [7]. Proteinuria ortostatică este cea mai frecventă cauză de proteinurie la adolescenți (75%) [2]. Etiologia este postulată ca modificări ale hemodinamicii glomerulare datorate modificărilor posturale, iar proteinuria ortostatică depășește rareori 1 g/zi. Primul pas la pacienții care prezintă proteinurie persistentă este acela de a face un raport spot creatinină proteină urină la un eșantion de urină din prima dimineață. O altă opțiune este de a colecta o colectare de urină pe 24 de ore, pe baza poziției culcate/culcate și a poziției verticale și nu în momentul zilei.