Remisie indusă de deficitul de fier al artritei gută Reumatologie Oxford Academic
Francesco S. Facchini, Remisia indusă de deficitul de fier al artritei gută, Reumatologie, Volumul 42, Ediția 12, Decembrie 2003, Pagini 1550–1555, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keg402
Abstract
Obiective. Dovezile anterioare susțin un rol al fierului în patogeneza gutei. De exemplu, fierul, atunci când este adăugat la medii care conțin cristale de urat, a stimulat stresul oxidativ cu complementul ulterior și activarea neutrofilelor. În schimb, îndepărtarea fierului a inhibat aceste răspunsuri, precum și inflamația padului de picior indusă de cristalul de urat la șobolani in vivo. Obiectivul prezentului studiu a fost de a investiga dacă îndepărtarea fierului poate îmbunătăți sau nu rezultatul artritei gută la om.
Metode. Flebotomia cantitativă a fost utilizată pentru îndepărtarea fierului la 12 pacienți hiperuricaemici cu artrită gută și menținerea fierului corpului la nivelul deficitului aproape de fier (NID) (adică cel mai mic depozit de fier din corp compatibil cu eritropoieza normală și, prin urmare, absența anemiei).
Rezultate. În timpul menținerii NID timp de 28 de luni, atacurile gutoase au scăzut semnificativ la fiecare pacient, de la o cantitate cumulată de 48 și 53 de atacuri pe an înainte (anul –2, –1), la 32, 11 și 7 în timpul inducției (anul 0) și întreținerea (anul +1, +2) a NID, respectiv. În timpul NID, atacurile au fost, de asemenea, mai des de o gravitate mai ușoară.
Concluzii. În timpul unei supravegheri de 28 de luni, menținerea NID sa dovedit a fi sigură și benefică la toți pacienții, cu efecte variind de la o remisie completă până la o reducere marcată a incidenței și severității atacurilor gutoase.
Din punct de vedere patogenetic, guta rămâne o boală misterioasă. De exemplu, deși hiperuricemia este foarte frecventă, o concentrație normală de acid uric (SUAC) nu exclude întotdeauna diagnosticul de artrită gută. În schimb, chiar dacă prevalența artritei gută crește odată cu severitatea hiperuricemiei, unii pacienți hiperuricaemici rămân fără simptome mulți ani [1-3]. La fel, deși depunerea cristalină de urat este semnul patologic al artritei gutoase, cristalele de acid uric pot fi găsite în spațiul sinovial dintre atacuri, adică în absența semnelor și simptomelor inflamatorii [3].
Astfel, se pare că hiperuricaemia și/sau depunerea cristalelor nu sunt suficiente pentru a provoca atacuri acute de gută și că sunt necesari alți factori pentru declanșarea inflamației.
Fierul ar putea fi un factor candidat și o astfel de propunere se bazează pe date care arată că tophi umane și membrana sinovială conțin fier [4], că cristalele de urat au complexat cationul de fier în formă redox-activă la pH fiziologic [5] și că, în urma acestui proces, a existat o stimulare dependentă de doză a stresului oxidativ, cu activarea granulocitelor și complementului și sinteza ulterioară și eliberarea de limfokine pro-inflamatorii [5]. Îndepărtarea fierului, cu chelator deferoxamină specific fierului, a împiedicat complet astfel de răspunsuri in vitro și a scăzut umflarea padului de picioare indusă de cristal de urat la șobolani in vivo [6]. Luate împreună, aceste rezultate susțin ipoteza că fierul ar putea fi un factor fundamental care declanșează artrita gută și la oameni.
Doar doze mari de deferoxamină au suprimat sinovita indusă de cristal de urat la șobolani [6], indicând faptul că a fost necesară o reducere a pragului depozitelor de fier din corp pentru a induce un efect antiinflamator. Cu toate acestea, deferoxamina cu doze mari prezintă riscul unei toxicități oculare și cerebrale semnificative. Flebotomia cantitativă, pe de altă parte, nu are efecte secundare grave și, în comparație cu deferoxamina, are și avantajul că cinetica eliminării fierului nu este afectată de dimensiunea depozitelor de fier din corp [7]. Cu alte cuvinte, flebotomia poate realiza o epuizare mai completă a fierului de stocare decât deferoxamina, permițând o estimare mai bună a sarcinii inițiale a fierului în corp [8]. Prin urmare, în studiul de față, flebotomia cantitativă a fost utilizată pentru a reduce depozitele de fier la pacienții cu artrită gută la deficit aproape de fier (NID) [9], adică până la acel nivel în care fierul corporal este epuizat maxim și totuși suficient pentru a susține eritropoieza normală. Ulterior, NID a fost menținut o medie de 28 de luni pentru a testa dacă alte crize de artrită gută pot fi prevenite sau ameliorate.
Pacienți și metode
După inducție, NID a fost menținută prin venezecții periodice efectuate atunci când indicii lunari de feritină serică și saturație de fier au crescut peste valorile NID.
Atacurile guturoase au fost definite ca simptome articulare ale unei entități suficiente pentru a necesita o cameră de urgență sau o evaluare medicală urgentă ambulatorie. Acestea au fost estimate din analiza dosarului medical și au fost punctate în trei moduri diferite.
În primul rând, prin numărarea numărului de atacuri pe an, independent de gravitatea acestora, în timpul celor 2 ani anteriori flebotomiei (anii –2 și –1), în timpul inducerii NID (anul 0) și în următorii 2 ani când NID a fost menținut (ani +1 și +2).
În al doilea rând, a fost estimată modificarea medie a frecvenței individuale a atacurilor guturoase. Pentru această analiză, a fost calculată frecvența atacului înainte (anul –2, –1) și după (anul +1, +2) și s-a calculat rata medie de atac pe persoană pe an înainte și după NID.
În al treilea rând, pentru a stabili dacă artrita a fost ușoară, moderată sau severă, fiecare atac a fost clasificat după cum urmează: 1, durere; 2, durere plus eritem; 3, ca pentru 2 plus edem documentat clinic; 4, ca pentru 3 plus insuficiență funcțională tranzitorie completă sau aproape completă; 5, dezvoltarea deformărilor.
Datele sunt prezentate ca mijloace ± s. d. Testul t al Studentului cu două cozi și testul de rang al perechilor potrivite Wilcoxon au fost utilizate pentru diferența în variabilele parametrice și, respectiv, non-parametrice. Diferențele au fost considerate semnificative la un nivel de probabilitate ≥95%.
Rezultate
Caracteristicile clinice și demografice ale pacienților sunt prezentate în Tabelul 1. Greutatea corporală și aportul de etanol au fost neschimbate. Steroizii, fie intraarticulari, fie sistemici, nu au fost niciodată administrați. Doza medie de alopurinol a fost de 180 ± 62 mg/zi, nu semnificativ diferită de 24 de luni înainte de începerea flebotomiei (203 ± 50 mg/zi). Starea fierului corporal la momentul inițial și urmărirea este, de asemenea, ilustrată în Tabelul 1. NID a fost realizat cu succes în termen de 8 ± 3 luni și ulterior menținut la toți pacienții fără reacții adverse semnificative. Numărul mediu de flebotomii necesare pentru realizarea și menținerea NID a fost de 7 ± 2, 3 ± 1, 3 ± 1, respectiv, pentru anii 0, 1 și 2. Depozitele inițiale de fier din corp au fost de 1,8 ± 0,6 g.
Date demografice, biochimice și clinice înainte (Anul –2), la începutul flebotomiei cantitative (linia de bază) și după 2 ani de NID (Anul +2)
| Vârsta (ani) | 50 ± 6 | 52 ± 6 | 54 ± 6 |
| IMC (kg/m 2) | 28 ± 2 | 28 ± 2 | 29 ± 3 |
| Genul masculin | 10/12 | 10/12 | 10/12 |
| Consumul de etanol (g/zi) | 12 ± 4 | 14 ± 5 | 15 ± 6 |
| Feritină (μg/l) | 287 ± 81 | 301 ± 98 | 26 ± 10 * |
| Saturația fierului (%) | 44 ± 13 | 45 ± 12 | 13 ± 2 * |
| MCV (fl) | 90 ± 3 | 89 ± 4 | 80 ± 2 * |
| Hct (%) | 45 ± 2 | 44 ± 2 | 43 ± 1 ** |
| SUAC (mmol/l) | 0,46 ± 0,1 | 0,50 ± 0,1 | 0,47 ± 0,1 |
| Utilizarea alopurinolului | 11/12 | 11/12 | 11/12 |
| Doza de alopurinol (mg/zi) | 203 ± 50 | 194 ± 76 | 180 ± 62 |
| Utilizarea diuretică tiazidică | 4/12 | 4/12 | 4/12 |
| Doza de tiazidă (mg/zi) | 27 ± 18 | 30 ± 17 | 24 ± 15 |