Redirecția diureticelor se folosește în hipertensiune arterială de ce să selectăm un diuretic asemănător tiazidelor
Michel Burnier
un Serviciu de Nefrologie și Hipertensiune, Universitatea din Lausanne
b Fundația de Cercetare a Hipertensiunii, Elveția
George Bakris
c Centrul cuprinzător de hipertensiune, secțiunea de endocrinologie, diabet și metabolism, Departamentul de Medicină, Universitatea din Chicago Medicină, Chicago, Illinois, SUA
Bryan Williams
d University College London, NIHR University College London Hospitals Biomedical Research Centre, Londra, Marea Britanie
Abstract
Diureticele sunt enumerate în ghidurile de hipertensiune ca una dintre cele trei opțiuni de tratament de primă linie la fel de ponderate. Pentru a face diferența între antihipertensive, multe discuții s-au îndreptat către profilurile de efecte secundare și, ca rezultat, a creat o frică probabil disproporționată de efectele metabolice care pot fi asociate cu diuretice. Datele arată, totuși, că riscul unei modificări semnificative clinic a parametrilor de laborator este foarte scăzut, unde beneficiile controlului volumului și ale naturii sunt ridicate, iar reducerile morbidității și mortalității sunt semnificative clinic. Mai mult, deoarece diferențele semnificative clinic în profilurile de siguranță și eficacitate există între diuretice, mai multe linii directoare internaționale au început să facă o distincție între diuretice tiazidice (hidroclorotiazidă) și asemănătoare tiazidelor (clortalidonă, indapamidă); iar unii dintre ei recomandă acum diuretice asemănătoare tiazidelor cu acțiune mai lungă. În timp, în așteptarea mai multor date, este posibil ca clortalidona și indapamida să fie subdivizate în continuare în clasificări separate.
INTRODUCERE
Deoarece toate formele monogene de hipertensiune au retenția de sodiu ca principal mecanism al creșterii tensiunii arteriale, creșterea excreției urinare de sodiu este o parte logică și fundamentală a tratamentului hipertensiunii [1]. În concordanță cu această înțelegere, diureticele tiazidice sunt enumerate în ghidurile de hipertensiune arterială ca fiind una dintre cele trei opțiuni antihipertensive de primă linie la fel de ponderate, alături de blocanții canalelor de calciu și blocanții sistemului renină - angiotensină (RAS) [2-8]. Într-adevăr, studiile de control randomizat și meta-analizele au demonstrat că, în comparație cu placebo sau fără tratament, scăderea tensiunii arteriale prin aceste clase de medicamente antihipertensive este însoțită de reduceri semnificative ale accidentului vascular cerebral și de evenimentele cardiovasculare majore [9]. Pentru a face diferența între cele trei opțiuni, o mulțime de discuții au fost direcționate către profilurile de efecte secundare. Multe analize multiple, de exemplu, au documentat îngrijorarea că tratamentul cu diuretice ar putea duce la perturbări ale nivelului de electroliți, la efecte metabolice nefavorabile și la un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 [10-15]. Aceste date, deși importante, au generat o frică probabil disproporționată de efectele secundare care pot fi asociate cu tratamentul diuretic.
Înțelegerea locului diureticelor în tratamentul hipertensiunii este complicată de faptul că, în multe țări, diureticele sunt mai frecvent utilizate în combinație cu alte clase, mai degrabă decât singure ca terapie de primă linie. De fapt, accentul ghidurilor asupra tratamentelor combinate și a combinațiilor cu o singură pastilă continuă să crească [8]. În plus, din punct de vedere istoric, tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidelor au fost grupate sub titlul unic „tiazidă.” Totuși, din ce în ce mai multe dovezi sugerează că tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidelor trebuie luate în considerare separat, întrucât au mecanisme de acțiune diferite, profiluri de siguranță și, eventual, diferite profiluri de eficacitate.
În această revizuire, vom reafirma locul diureticelor ca tratamente inițiale esențiale în hipertensiune și vom discuta despre ce populații de pacienți beneficiază cel mai mult de diuretice. Ne vom concentra apoi asupra necesității de a face diferența dintre diuretice tiazidice și asemănătoare tiazidelor. Vom folosi termenul „tiazidă” pentru diuretice cu o coloană vertebrală benzotiadiazinică biciclică [cum ar fi hidroclorotiazidă (HCTZ) și bendroflumetiazidă] și „asemănătoare tiazidelor” pentru diuretice care vizează, de asemenea, segmentul timpuriu al tubului distorsionat, dar care nu are coloana vertebrală benzotiadiazinică biciclică (cum ar fi clorthalidona, indapamida și metolazona). Ne vom concentra, ori de câte ori este posibil, pe HCTZ (12,5-50 mg), clorthalidonă (12,5-50 mg) și indapamidă (eliberare susținută 1,5 mg și eliberare imediată 1,25-2,5 mg). În cele din urmă, vom explora diferențele din cadrul grupului asemănător tiazidelor.
REAFIRMAREA LOCULUI DIURETICII ÎN HIPERTENSIUNE ȘI COMBIDITĂȚI
Un tratament de primă linie în ghiduri
Liniile directoare din întreaga lume a diureticelor ca unul dintre tratamentele de primă linie pentru pacienții cu hipertensiune arterială semnificativă [2-8]. Această alegere se bazează pe observația că o gamă largă de pacienți pot beneficia de diuretice, care contracarează expansiunea volumului extracelular și retenția de sare asociate cu hipertensiunea și reduc morbiditatea și mortalitatea. Pentru majoritatea pacienților, riscul unei modificări semnificative clinic a parametrilor de laborator este destul de scăzut, în timp ce beneficiile clinice ale diureticelor sunt ridicate.
Ghidurile de hipertensiune ale Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA) [6], de exemplu, numesc reducerea evenimentelor clinice drept principalul criteriu pentru susținerea oricărui medicament antihipertensiv și citează rezultatele meta-analizelor care arată că precum și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), blocanți ai canalelor de calciu (CCB) și blocanți ai receptorilor angiotensinei (Fig. (Fig.1) 1) [16-20]. Aceste metaanalize includ studii clinice randomizate cheie, cum ar fi Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni atacul cardiac (ALLHAT; N = 33 357), care prezintă un interes deosebit, deoarece a comparat efectele pe termen lung ale tratamentului cu clortalidona ., amlodipină și lisinopril [21]. În această cohortă de pacienți hipertensivi care au avut cel puțin un alt factor de risc al bolii coronariene, nu s-au găsit diferențe semnificative între grupuri pentru rezultatul primar (boală coronariană fatală combinată sau infarct miocardic non-fatal) sau pentru mortalitatea de toate cauzele. Au fost observate niveluri mai ridicate de glucoză în post cu clorthalidona, dar nu au existat dovezi concludente că riscul modest crescut de a dezvolta diabet zaharat a dus la un risc crescut de alte evenimente clinice [22].
Rezultatele metaanalizelor recente care compară clasele terapeutice. Rezultatele metaanalizelor recente care compară efectul diureticelor asupra obiectivelor clinice selectate cu cel al altor clase terapeutice [16-20]. (a) Accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă. (b) Mortalitate cardiovasculară și toate cauzele. ∗ Nu este definit în mod explicit. ACEI, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARB, blocant al receptorilor angiotensinei; CCB, blocant al canalelor de calciu; CI, interval de încredere; HTN, hipertensiune; HR, raport de pericol; LD, doză mică; ND, nu există date în publicare; PL, placebo; RASI, inhibitor al sistemului renină-angiotensină; RR, risc relativ; T2D, diabet zaharat tip 2; TL, diuretic de tip tiazidic; TZ, diuretic tiazidic.