Randamentul aspirației endometriale la femeile cu diferiți factori de risc și anomalii de sângerare
Abstract
fundal
Chiar și în fața unei creșteri substanțiale a numărului de cazuri de cancer endometrial și a numărului de femei care au factori de risc, nu există un acord clar cu privire la indicațiile pentru evaluarea endometriei femeilor cu sângerări anormale sau cu privire la instrumentele de utilizat în acea evaluare. Acest studiu a urmărit să determine, într-un grup de femei cu risc crescut, sângerări uterine anormale, probabilitatea ca o aspirație endometrială ambulatorie să identifice o patologie semnificativă.
Metode
Un studiu retrospectiv de cohortă a histologiei de la aspirațiile endometriale efectuat din 2001 până în 2008 pentru sângerări uterine anormale la Harbor-UCLA Medical Center și la clinicile sale de sănătate publică prin satelit. Dosarele medicale au fost revizuite în detaliu pentru a evalua factorii de risc, descrierile anomaliilor sângerării și rezultatele histologice.
Rezultate
Graficele a 1601 de femei care au suferit 1636 de biopsii endometriale pentru o mare varietate de modele anormale de sângerare uterină au dat 73 (4,6%) cazuri de carcinom endometrial, 43 de cazuri de hiperplazie endometrială atipică (2,7%), pentru un randament global de patologie semnificativă de 7,2 %. Hiperplazia fără atipie a fost găsită în alte 83 de cazuri (5,2%). Obezitatea, diabetul și vârsta postmenopauză sunt asociate cu un risc crescut de patologie semnificativă. Modelele de sângerare au fost atât de slab documentate încât analiza randamentului de acest factor ar trebui privită cu prudență.
Concluzii
Probabilitatea de a detecta o patologie uterină semnificativă este cea mai mare în rândul femeilor obeze, diabetice, aflate în postmenopauză, cu diabet (26,3%). În schimb, probabilitatea identificării unei patologii semnificative la femeile mai tinere fără factori de risc este mai mică de 2%. Pentru femeile care percep estimarea riscului individualizat ca fiind prea mică pentru a justifica o biopsie endometrială, poate fi posibil să se ofere terapie orală cu progestin cu doză mai mare, cu condiția ca sângerările anormale persistente să necesite o evaluare mai intensă. Aceste estimări ale riscului absolut de a fi diagnosticate cu patologie semnificativă la biopsia endometrială pot fi utile pacienților, deoarece consideră că acordă consimțământul informat pentru procedură.
fundal
Carcinomul endometrial este cel mai frecvent cancer de reproducere la femeile din SUA; Societatea Americană a Cancerului estimează că 54.870 de noi cazuri vor fi diagnosticate în 2015 [1]. În ciuda unei mai bune înțelegeri a factorilor de risc pentru cea mai frecventă formă de carcinom endometrial, adenocarcinom endometrial și leziunea precursoră a acestuia, neoplazie endometrială intraepitelială/hiperplazie endometrială atipică, nu sunt disponibile în prezent teste de screening de rutină. Pe de altă parte, testarea diagnosticului a evoluat în ultimele decenii. Chiuretajul operativ a fost înlocuit mai întâi de eșantionarea la birou [2-9]. Au urmat evaluarea histeroscopică și biopsia dirijată [10-12], evaluările ultrasonografice [13-18], sonografia cu infuzie salină [12, 19-22] și biopsia endometrială direcționată prin sonografie cu infuzie salină [22] și sunt utilizate în diferite setări pentru evaluați femeile cu sângerări anormale pentru patologia endometrială.
Evaluarea endometrială a fost, în general, recomandată pentru a evalua „sângerările uterine anormale” la femeile cu risc [23, 24]. ACOG a recomandat prelevarea de probe endometriale pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 19 și 39 de ani care nu răspund la terapia medicală sau care au perioade prelungite de stimulare a estrogenului fără opoziție. Factorii de risc identificați includ nuliparitatea, hipertensiunea, indicele de masă corporală> 30, menstruația neregulată și istoricul familial [25]. Cel mai recent ACOG a caracterizat sângerările suspecte ca menstruații neregulate, sângerări intermenstruale și sângerări postmenopauzale și a spus că decizia de a evalua histologic sângerările uterine anormale la femeile premenopauzale ar trebui să se bazeze pe simptomatologie și prezentarea clinică [26, 27]. Societatea canadiană de obstetricieni și ginecologi recomandă prelevarea de probe endometriale la femeile care prezintă sângerări uterine anormale și cu vârsta peste 40 de ani sau cu o greutate mai mare de 90 kg [28]. În toate aceste cazuri, definițiile sângerărilor „neregulate”, „anormale” și „grele” nu sunt standardizate. Deși există mai mulți factori de risc bine stabiliți în dezvoltarea cancerului endometrial, inclusiv diabetul, stimularea estrogenă fără opoziție și nuliparitatea [29], factori de risc, alții decât vârsta și greutatea, sunt rareori luați în considerare în ghiduri.
În timp ce s-a acordat multă atenție riscurilor relative ale dezvoltării cancerului endometrial și sensibilității și specificității acestor diferite modalități de testare, o întrebare clinică nu a primit atât de multă atenție: dacă o femeie este supusă prelevării de probe endometriale, care este probabilitatea ca o patologie semnificativă va fi detectat pentru a justifica astfel de teste invazive în locul altor opțiuni, cum ar fi furnizarea terapiei cu progestine empirice? În absența unor orientări consensuale cu privire la momentul efectuării biopsiei endometriale, informațiile referitoare la randamentul unei astfel de proceduri pot ajuta furnizorii și pacienții să ia o decizie informată.
Centrul Medical Harbor-ULCA din Torrance, California, a oferit în mod tradițional îngrijire femeilor indigente, neasigurate, care au acces limitat la servicii medicale. Biopsiile endometriale au fost efectuate în mod constant folosind Uterine Explora Model 1 (Cooper Surgical, Trumbull CT) cu chiuretă din plastic de 3 mm cu margini tăietoare și o seringă detașabilă de 10 cm, deoarece s-a crezut că astfel de echipamente ar reduce frecvența probelor inadecvate. Scopul acestui studiu a fost de a determina probabilitatea de a găsi o patologie endometrială semnificativă (hiperplazie cu atipie sau carcinom endometrial) la aspirația femeilor cu diferiți factori de risc care prezintă ceea ce clinicienii lor clasifică drept „sângerare anormală”. Aceste informații pot ghida clinicienii în a decide când să recomande aspirația endometrială pacienților individuali și poate oferi pacienților o bază pe care să decidă care să acorde sau să refuze consimțământul informat pentru procedură.
Metode
Rezultate
Au fost analizate hărțile de hârtie și dosarele medicale electronice ale 1601 de femei care au prezentat plângeri de sângerare vaginală anormală. Caracteristicile importante ale pacienților sunt afișate în Tabelul 1. Femeile perimenopauzale (vârsta 41-50) au constituit 48,3% din populația studiată. Greutatea pacienților a variat între 41 și 219 kg; IMC-urile au variat între 17 și 83,9 kg/m 2 (medie = 33,02 kg/m 2). Majoritatea femeilor (58,0%) erau obeze și în 31% din cazuri, greutatea femeii a depășit 90 kg. Leiomiomul a fost raportat la 29,8%. În 14,7% din cazuri, s-a înregistrat un istoric de diabet; 5,3% au avut disfuncție tiroidiană; 1,9% au prezentat un istoric de cancer mamar și 1,1% au oferit voluntar un istoric de hiperplazie endometrială anterioară. Rezultatele testului de hemoglobină au fost raportate în 78,6% din cazuri; aceste niveluri de hemoglobină au variat între 2,1 și 16,4 g/dl și 13,8% dintre femei au avut anemie severă (hemoglobină Tabelul 1 Caracteristici ale populației de studiu pe grupe de vârstă
Pentru populația studiată în ansamblu, au fost diagnosticate 27 de cazuri de hiperplazie atipică și 74 de cazuri de carcinom uterin (non-cervical). Tabelul 2 demonstrează efectul obezității asupra randamentului găsirii unei patologii semnificative. În timp ce incidența carcinomului nu a diferit semnificativ în funcție de IMC (≤30 vs> 30 kg/m2) per total (4,0% vs 4,9%) = 0,4); incidența hiperplaziei atipice a apărut mai frecvent la femeile obeze (0,7% față de 2,4%) ( = 0,02). Impactul obezității a fost cel mai mare în constatarea hiperplaziei simple (2,2% față de 7,3%) Tabelul 2 Randamentul aspirației endometriale: impactul obezității