Pubalgia atletică - Radsource
Pubalgia atletică
Michael E. Stadnick, M.D.
Istorie clinică: Un patinator în vârstă de 20 de ani se plânge de dureri pubiene cronice care iradiază în zona inghinală stângă. (1a) Sunt furnizate imagini coronale ponderate T2 ponderate, (1b) axiale ponderate cu densitate de protoni și (1c) imagini sagittale ponderate cu densitate de protoni. Care sunt concluziile? Care este diagnosticul dvs.?
(1a) Coronale cu greutate suprimată T2, imagini axiale ponderate cu densitate de protoni (1b) și (1c) cu densitate de protoni
Constatări
Imaginea coronală (2a) suprimată cu grăsime T2 demonstrează modificări osoase și capsulare hipertrofice ușoare la nivelul simfizei pubiene cu edem de măduvă bilateral difuz (asteriscuri). Imaginea axială ponderată a densității de protoni suprimată (2b) demonstrează un semnal crescut anterior și în interiorul corpului pubian anterosuperior (săgeți), subaccesiv la inserția de aponevroză adductor-rectus abdominis comun, sugerând avulsie tenoperiostică cronică. Imaginea sagitală ponderată cu densitate a protonului (2c), obținută în stânga liniei mediane, confirmă o mică avulsie tenoperiosteală sub aductor lung și aponevroză adductor-rectus abdominis comună (vârf de săgeată) cu modificări osoase resorptive subiacente (săgeată).
Diagnostic
Osteita pubisă moderată cu o avulsie parțială cronică asociată a aponevrozei adductor-rectus abdominis comun și originea tendonului adductor lung.
Introducere
Leziunile inghinale sunt frecvente la sportivii care necesită schimbări rapide de direcție, ambulații repetitive de la o parte la alta, răsucirea frecventă a trunchiului și lovirea cu piciorul. Fotbalul, hocheiul pe gheață și regulile americane și australiene de fotbal sunt printre sporturile cu cea mai mare incidență a leziunilor inghinale. Leziunile inghinale tind să reapară și pot duce la reducerea semnificativă a timpului de joc și la o scurtare a carierei. În general definite, „leziunile inghinale” implică anatomia sau care rezultă din regiunea simfizei pubiene și cuprind ambele regiuni inghinale, extinzându-se inferior pentru a implica aspectul proximal al compartimentului adductor al ambelor coapse 1. Anatomia centrată la nivelul pubisului este complexă și foarte strâns integrată cu multiple inserții tendinoase și ligamentare care contribuie la stabilitatea pelviană anterioară. Datorită anatomiei complexe din această regiune, au fost utilizate mai multe opțiuni de tratament variate pentru durerile inghinale legate de atletism, adesea cu o înțelegere redusă a defectului anatomic subiacent. Nu este surprinzător faptul că aceste abordări diferite au dus la o gamă largă de rezultate. O mai bună înțelegere a anatomiei la nivelul simfizei pubiene și a fiziopatologiei de bază a permis o terapie mai concentrată și a dus la rezultate îmbunătățite.
Anatomie și biomecanică
Simfiza pubiană este stabilizată de anatomia suprafeței articulare subiacente, de ligamentele pubiene și de inserțiile musculotendinoase echilibrate dinamic din grupul mușchiului adductor și mușchii peretelui abdominal. Aceste structuri se îmbină pe măsură ce se inserează anterior pubisului. La rândul său, această regiune anatomică oferă o ancoră pentru mișcarea trunchiului și aducerea coapsei.
Osul pubian este împărțit în corp, situat medial, și ramul pubian superior și inferior. Înfățișarea corpurilor variază în funcție de vârsta pacientului. La sportivii cu vârsta sub 21 de ani, focarele anteromediale de osificare encondrală sunt frecvente (3a) și se intensifică după administrarea gadoliniului 1. Creasta pubiană apare din corpul anterosuperior și se proiectează anterior. Tuberculul pubian se găsește la întinderea laterală a creastei pubiene. La nivelul pubisului de simfiză, suprafețele articulare ale oaselor pubiene au creste și caneluri alternante, oferind o rezistență suplimentară la forțele de forfecare verticale din pubisul de simfiză. Porțiunile mediale ale corpurilor pubiene împerecheate sunt acoperite cu hialină și se articulează cu un disc fibrocartilaginos la nivelul simfizei pubiene. Acest disc fibrocartilaginos se amestecă cu structurile ligamentoase suprapuse, precum și cu aponevroza adductorului longus și rectus abdominis 2 și servește la disiparea forțelor de compresie și de forfecare la simfiza pubiană în porțiunile mai posterioare ale pelvisului. La aproximativ 10% dintre adulți, o porțiune mică umplută cu lichid este prezentă în porțiunea posterosuperioară a discului fibrocartilaginos și se crede că este o variație de dezvoltare 3 .
O imagine axială ponderată T1 prin simfiza pubiană la un bărbat de 14 ani demonstrează osificare anteromedială encondrală normală (săgeți roșii).
Ligamentul pubian inferior (arcuat) este cel mai important ligament care oferă stabilitate în simfiză 4. Se extinde de-a lungul marginii inferioare a pubisului de simfiză și se amestecă cu discul articular, precum și cu aponevroza mușchilor aductori longus și gracilis. Ligamentul pubian superior se extinde între tuberculii pubieni și oferă stabilitate împotriva forțelor de forfecare la nivelul simfizei pubiene. Ligamentul pubian anterior se amestecă cu discul fibrocartilaginos și, de asemenea, se amestecă cu aponevroza mușchilor oblici externi și rectus abdominis, precum și cu fibrele din adductorul lung și brevis 2. Ligamentul pubian posterior este slab definit și oferă un sprijin funcțional redus.
Canalul inghinal este un tunel orientat oblic care traversează peretele abdominal inferior, conținând cordonul spermatic și vasele la bărbați. Podeaua canalului inghinal este formată din ligamentul inghinal, care se extinde de la coloana iliacă anterosuperioară până la tuberculul pubian și se formează prin condensarea fibrelor din aponevroza oblică externă. Peretele anterior al canalului inghinal este format din aponevroza oblică externă, care se desparte distal și medial în apropierea inserției sale la tuberculul pubian pentru a forma inelul inghinal extern. Crucea medială a inelului inghinal extern se inserează la tuberculul pubian și se contopește cu complexul aponeurotic și ligamentar adiacent anterior pubisului. Peretele posterior al canalului inghinal este format din fascia transversală. Un defect al acestei fascii formează inelul inghinal intern. Medial, peretele posterior al canalului inghinal primește sprijin suplimentar din fibrele inferioare ale mușchilor oblici interni și transversi abdominali, care se introduc în primul rând pe aspectul anterolateral al tecii rectului 1 (5a). Componentele canalului inghinal sunt astfel stabilizate prin inserarea complexului de tendoane și ligamente la nivelul pubisului 9 .
Această imagine coronală ponderată T1 demonstrează cele două capete ale mușchiului drept rectal abdominal distal. Tendonul din capul medial (vârful de săgeată roșu) se amestecă cu tendonul medial contralateral și se fuzionează cu ligamentul pubian anterior. Capul lateral (săgeata verde) se naște din creasta pubiană și din tuberculul pubian. Tendonul adductorului lung (vârful săgeții albastru) apare din osul pubian anterior, inferior crestei pubiene și se amestecă cu fibrele tendonului adductorului contralateral lung pe linia mediană. Este indicat mușchiul pectineu (P).
Imaginile axiale ponderate T1 deasupra (sus), la (mijloc) și sub (jos) simfiza pubiană demonstrează anatomia normală. În imaginea superioară se demonstrează mușchii rectus abdominis împerecheați (vârfuri de săgeată roșii). Aponevroza oblică externă (săgeata roșie) formează peretele anterior al canalului inghinal și se introduce pe teaca rectului anterior. Peretele posterior al canalului inghinal (săgeata albastră) se introduce în primul rând pe teaca rectului anterior. În imaginea din mijloc, la nivelul simfizei pubiene, tendoanele rectus abdominis sunt vizibile (vârfuri de săgeată roșii) anterioare oaselor pubiene unde se amestecă între ele și se inserează pe ligamentul pubian anterior. Imaginea inferioară demonstrează tendoanele aductoare lungi (vârfuri de săgeată albastre), care sunt văzute în mod constant ca un semnal triunghiular scăzut care provine din pubisul anterior inferior crestei pubiene. Sunt indicați mușchii adductor brevis (AB), obturator externus (OE), obturator internus (OI) și pectineus (P).