Prevalența și stadializarea bolii hepatice grase nealcoolice la pacienții cu insuficiență cardiacă cu
Subiecte
Abstract
Introducere
Insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) și boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) sunt două entități de boală care au crescut în prevalență în ultimul deceniu. HFpEF este acum mai răspândit decât insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF), iar NAFLD este estimat a fi prezent la 25-30% din populația adultă din Statele Unite 1,2. Această prevalență ridicată se referă probabil la asocierea acestor entități cu afecțiuni legate de obezitate, inclusiv hipertensiune arterială, rezistență la insulină și dislipidemie 1,3. În timp ce mai multe studii au asociat NAFLD cu un risc mai mare de boli cardiovasculare și de mortalitate cardiovasculară, în special în ceea ce privește boala coronariană, relația dintre NAFLD și insuficiența cardiacă este mai puțin clară. Datele emergente au evidențiat o asociere între NAFLD și modificările structurii miocardice și disfuncția diastolică 2,4,5. Relația dintre NAFLD și HFpEF rămâne neclară și necesită investigații suplimentare pentru a informa managementul clinic al acestei populații.
În acest studiu, ne-am propus să evaluăm prevalența și corelațiile NAFLD în rândul unei cohorte de pacienți cu HFpEF. În plus, ne-am propus să evaluăm stadiul bolii în rândul acestei populații unice de pacienți. Am emis ipoteza că NAFLD este predominant la rate mai mari în HFpEF decât în populația generală și că persoanele cu HFpEF și NAFLD pot avea un stadiu de boală mai avansat din cauza efectelor sinergice ale factorilor de risc metabolici asupra progresiei bolii.
Metode
Populația de pacienți
Pacienții care au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru HFpEF și care au fost urmăriți ca parte a clinicii ambulatorii HFpEF de la Universitatea din Michigan au fost înscriși prospectiv într-o bază de date de cercetare. Diagnosticul de HFpEF a fost constatat de către cardiologii autorizați de bord, cu experiență în această entitate de boală (S.L.H. sau M.C.K.). HFpEF a fost definit în conformitate cu criteriile stabilite de orientările Societății Europene de Cardiologie din 2016 6. Pe scurt, această definiție necesită simptome și semne de insuficiență cardiacă (peptidă natriuretică crescută și boli structurale cardiace relevante sau disfuncție diastolică) la pacienții cu fracție de ejecție ≥ 50%. Baza de date cuprinde pacienții care prezintă din februarie 2014 până în februarie 2018.
Colectare de date
Evaluarea bolilor hepatice
analize statistice
Având în vedere mărimea eșantionului, datele au fost evaluate pentru normalitate și sintetizate cu valori mediane și intercuartile (IQR) sau procente, după caz. Testul Kruskal - Wallis de sumă de rang, Chi-pătrat și Fisher exact și t-testicul au fost utilizate pentru a compara diferențele în variabilele clinice între pacienții cu și fără NAFLD sau fibroză avansată. Regresia logistică univariată și multivariabilă a fost utilizată pentru a identifica predictori semnificativi ai NAFLD și fibroza avansată. Covariabilele candidate au fost evaluate pentru a fi incluse în modelul multivariabil pe baza valorilor p
Rezultate
Populația de pacienți
Au fost analizați toți cei 181 de pacienți înscriși în baza de date clinică HFpEF. Caracteristicile inițiale sunt prezentate în Tabelul 1. Cohorta a constat în principal din femei de vârstă avansată, albe cu obezitate. Marea majoritate a avut hipertensiune și dislipidemie. În ceea ce privește severitatea insuficienței cardiace, 61% au prezentat simptome severe de insuficiență cardiacă (clasificarea NYHA III - IV). Disfuncția diastolică de grad ≥ 2 disfuncția diastolică la ecocardiografie a fost observată la peste 40% dintre pacienți.
Prevalența și corelațiile NAFLD
În general, 49 de pacienți (27%) au îndeplinit criteriile pentru NAFLD și 12 au prezentat imagini în concordanță cu ciroză. Pacienții cu NAFLD au avut IMC mai mare (p = 0,004) și mai frecvent au avut diabet (p = 0,03) și insuficiență cardiacă clasa III-IV NYHA (p = 0,01). De remarcat, colesterolul cu lipoproteine cu densitate scăzută (LDL) a fost mai mic la pacienții cu NAFLD (p = 0,02), deși un procent mai mare de pacienți cu NAFLD au primit terapie cu statine (p = 0,18). La analiza multivariabilă, numai LDL a fost asociat cu riscul de NAFLD în cadrul cohortei generale (OR 0,98, 95% CI 0,97-0,99, p = 0,04, Tabelul suplimentar 1).
Analiza numai a pacienților cu imagini abdominale anterioare (N = 96) a evidențiat o prevalență mai mare a NAFLD (50%) și a cirozei (11,5%) (Tabelul 2). Dintre pacienții cu imagistică, pacienții cu NAFLD au avut din nou IMC mai mare, rate de diabet și insuficiență cardiacă mai severă. Au avut, de asemenea, o grosime mediană mai mare a septului (11 vs. 10 mm, p = 0,01). La analiza multivariabilă, IMC (OR 1,11 pe unitate kg/m 2, IÎ 95% 1,04-1,18, p = 0,001) și diabetul (OR 3,38, IÎ 95% 1,29-8,88, p = 0,01) au fost asociate cu un risc crescut de NAFLD (Tabelul 3). De remarcat, pacienții cărora li s-a efectuat imagistica au avut mai puține șanse de a avea anemie și au avut măsuri mai mici de presiune sistolică ventriculară dreaptă, peptidă natriuretică de tip B, colesterol total și lipoproteină cu densitate mică (Tabelul suplimentar 2).
Prevalență și factori de risc pentru fibroză avansată sau ciroză
Un total de 88 de pacienți (48,6%) au prezentat fibroză avansată sau ciroză prin imagistică sau NFS (Tabelul 4). Dintre persoanele cu NAFLD, 54% au prezentat NFS în concordanță cu cel puțin fibroză avansată. Ciroza a fost prezentă la 6,6% din totalul pacienților și la 11,5% dintre pacienții cu imagistică. În cohorta generală, pacienții cu fibroză avansată sau ciroză erau mai în vârstă, aveau IMC mai mare și erau mai predispuși la diabet, fibrilație atrială și boli renale cronice. La ecocardiografie, cei cu fibroză avansată sau ciroză au avut, de asemenea, un diametru atrial stâng mai mare (47 vs 43) și mai frecvent au avut o disfuncție diastolică de gradul 2. Așa cum era de așteptat, acești pacienți au avut, de asemenea, niveluri mai ridicate de INR și bilirubină totală. La analiza multivariabilă, vârsta mai mare, IMC mai mare și prezența diabetului au fost asociate independent cu fibroză avansată sau ciroză. (Tabelul 5; Fig. 1).
Mecanisme fiziopatologice comune propuse în HFpEF și NAFLD.
Discuţie
Implicațiile clinice și asupra sănătății publice ale obezității și ale sindromului metabolic continuă să se extindă odată cu creșterea prevalenței afecțiunilor cronice care decurg din aceste procese. În timp ce condițiile individuale legate de obezitate au fost investigate în detaliu, au existat mai puține date care să evalueze procesele concomitente ale bolii și modul în care aceste condiții comorbide interacționează pentru a afecta severitatea și progresia bolii. În acest studiu, subliniem prevalența semnificativ mai mare a NAFLD într-o cohortă bine definită de pacienți cu HFpEF și notăm etapele mai avansate ale bolii (atât clasa insuficienței cardiace, cât și stadiul fibrozei hepatice) prezente în această populație unică de pacienți.
Având în vedere aceste rate ridicate de afecțiuni comorbide, este relevant faptul că intervențiile terapeutice actuale utilizate ca terapie de primă linie pentru aceste boli au arătat beneficii atât din perspectiva cardiacă, cât și din cea hepatică. Restricția calorică și antrenamentul de exerciții aerobice îmbunătățesc suplimentar capacitatea de exercițiu în HFpEF, reprezentând două dintre singurele terapii bazate pe dovezi pentru afecțiunea 29. În mod similar, nutriția structurată și intervențiile de efort la pacienții cu NAFLD au realizat cu succes pierderea în greutate este asociată cu îmbunătățiri ale gradului de steatoză hepatică, inflamație și fibroză 30. Prin urmare, programele de fitness metabolice ar putea fi concepute pentru a viza atât HFpEF, cât și NAFLD concomitent 31. Pe măsură ce noi tratamente pentru NAFLD devin disponibile, efectul acestor tratamente asupra metabolismului, structurii și funcției miocardice ar trebui investigat, având în vedere posibilitatea unor mecanisme fiziopatologice comune.