Paniculectomia și cistectomia O abordare a pacientului cu obezitate morbidă
1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Pittsburgh Medical Center, 3471 Fifth Avenue, Suite 700, Pittsburgh, PA 15213, SUA
2 Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Universitatea din Pittsburgh Medical Center, 3380 Boulevard of the Allies, Suite 158, Pittsburgh, PA 15213, SUA
Abstract
Pacientul obez supus cistectomiei radicale se confruntă cu un set unic de provocări. Prezentăm cazul unui domn în vârstă de 68 de ani care a prezentat instituției noastre boala refractară Bacillus Calmette-Guerin, un indice de masă corporală de 38,5 și un panus mare. Prezenta lucrare descrie tehnica noastră de efectuare a cistectomiei radicale cu deviere urinară a conductei ileale și paniculectomie concomitentă. Discutăm despre impactul obezității asupra pacienților supuși cistectomiei radicale și despre modul în care aceasta poate fi atenuată prin paniculectomie.
1. Introducere
Epidemia de obezitate este o preocupare semnificativă pentru sănătatea publică în Statele Unite. Estimările recente clasifică aproximativ 35% dintre adulții americani ca obezi, definiți ca un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m 2 [1]. Din cele 70.000 de cazuri incidente de cancer al vezicii urinare diagnosticate anual [2], 24.000 pot fi estimate a avea obezitate comorbidă. Se crede că obezitatea este o cistectomie radicală complicată din punct de vedere tehnic [3], întrucât a fost asociată în mod independent cu pierderi crescute de sânge intraoperator, timp operativ prelungit și rate crescute de complicații [4]. Diversificarea urinară, în special, este percepută ca fiind mai dificilă la pacientul obez, de obicei datorită creșterii grosimii peretelui abdominal și a unui mezenter scurtat sau voluminos [5, 6]. Mai mult, complicațiile stomale sunt mai frecvente la pacienții obezi [7]. Raportăm un caz în care paniculectomia a fost efectuată împreună cu cistectomia radicală și discutăm despre modul în care îndepărtarea panusului atenuează impactul obezității asupra pacienților supuși cistectomiei radicale cu deviere urinară.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 68 de ani a prezentat instituției noastre leziuni renale acute, la două luni după un curs de inducție a bacilului Calvette-Guerin (BCG) intravesical pentru carcinomul cu celule uroteliale T1 (UCC) de grad înalt. Nivelul său de creatinină serică a fost de 12,1 mg/dL. Tomografia computerizată (CT) a demonstrat hidronefroză bilaterală cu uretere dilatate până la nivelul peretelui vezicii urinare posterioare. Au fost inserate tuburi de nefrostomie percutanată bilaterală, cu îmbunătățirea rezultată a funcției sale renale. Cistouretroscopia ulterioară a demonstrat o sarcină tumorală mare la trigon, care a fost rezecată și confirmată a fi recidivantă UCC de înaltă calitate.
Pacientul nu avea antecedente chirurgicale anterioare. Comorbiditățile medicale au inclus obezitatea, hipertensiunea, boala de reflux gastroesofagian și hiperplazia benignă de prostată. El a raportat o istorie de fumat de 25 de ani. La examinarea fizică, pacientul era obez, dar altfel arăta bine. IMC-ul său a fost de 38,5 kg/m 2, iar examenul abdominal a evidențiat un panus mare drapat peste inghină (Figura 1). Stadiul CT al pieptului, abdomenului și bazinului nu a demonstrat nicio dovadă de boală metastatică. Pacientul a ales să continue cistectomia radicală imediată, devierea urinară a conductei ileale și paniculectomia concomitentă, deoarece funcția sa renală a împiedicat utilizarea chimioterapiei neoadjuvante pe bază de cisplatină.
Pacientul a fost reexaminat preoperator. În poziție culcat, înălțimea inciziei abdominale inferioare a fost marcată cu șase centimetri cefaladă până la baza penisului. S-a avut grijă să greșească din partea lăsării unei distanțe prea mari între incizia inferioară și baza penisului, pentru a evita tragerea în sus a pielii de pe scutcheon și a penisului sau pentru a pune tensiune nejustificată pe abdominoplastie. În poziția în picioare, întinderea laterală a panusului a fost marcată bilateral. A fost trasată o linie care leagă marginea laterală a panoului de marcajul inciziei abdominale inferioare descris anterior. Cu pacientul încă în picioare, panoul a fost ridicat pentru a evalua incizia planificată pentru simetrie și s-au făcut modificări minore.
După inducerea anesteziei, pacientul a fost poziționat supin și pregătit pe scară largă de la coapsa superioară la linia mamelonului. O soluție de 1: 100.000 de adrenalină a fost instilată în stratul subdermic și subcutanat la panusul inferior planificat și la locurile de incizie periumbilicală. Zece minute au fost permise să treacă înainte de incizie. Incizia inferioară a fost făcută și dusă adânc spre peretele abdominal. Un lambou abdominal a fost ridicat spre ombilic folosind cleme pentru prosoape pentru retragere. S-a avut grijă să lase un strat de grăsime subscarpală pe fascia superficială care investește pentru a păstra limfaticele și a reduce riscul de serom postoperator. Umbilicul a fost circumscris cu disecție ascuțită. Odată ce lamboul abdominal a fost suficient ridicat, patul a fost flectat într-o poziție de „scaun de plajă” și locul inciziei abdominale superioare a fost verificat prin retragerea cefaladei lamboului. Panoul a fost excizat cu o incizie superioară a peretelui abdominal transversal. Subminarea marginii superioare de rezecție a fost minimizată. Un total de 3,9 kg de țesut al peretelui abdominal au fost rezecate ca specimen de paniculectomie (Figura 2).
S-a făcut o incizie fascială verticală, linie mediană inferioară. Cistoprostatectomia radicală, disecția bilaterală a ganglionilor limfatici pelvieni și construirea unei conducte de deviere urinară a conductei ileale au continuat fără complicații. Marginile superioare și inferioare ale paniculectomiei au fost aproximate cu cleme pentru prosoape. Locurile pentru stomă și neombilic au fost marcate în cadranul superior drept și, respectiv, în lamboul superior. Un con de țesut a fost îndepărtat de pe site-ul stomei și o stomă cu buclă Turnbull a fost maturizată cefaladă până la porțiunea subminată a clapei superioare [8]. Fascia a fost închisă cu o sutură de polidioxanonă # 1. Umbilicul a fost asigurat cu sutură monofilament absorbabilă de 3-0. Două drenuri rotunde, canelate, au fost trecute prin incizii separate de înjunghiere și plasate între fascia de investire superficială și clapeta superioară. Peretele abdominal superficial a fost aproximat cu 2-0 suturi de saltea verticale din polipropilenă urmate de o închidere discontinue a pielii. Timpul operator total a fost de șase ore. Pierderea de sânge estimată a fost de 600 cc, 200 cc fiind returnate prin recuperarea celulelor. Aproximativ o oră de timp operator și 100 cc pierderi de sânge au fost contribuite de partea de paniculectomie a cazului.