Pancreapedia acută indusă de medicament
Marcați/Căutați această postare
Maria Cristina Conti Bellocchi, Pietro Campagnola, Luca Frulloni
Versiune de intrare:
Citare:
| Pancreatita acută indusă de medicamente | 158,81 KB |
1. Introducere
Pancreatita acută (AP) este o boală eterogenă care variază de la o formă clinică ușoară la forme mai severe asociate cu morbiditate și mortalitate ridicate (78). Un diagnostic corect al AP trebuie făcut în decurs de 48 de ore de la internare. Înțelegerea etiologiei și evaluarea severității sunt esențiale, deoarece pot afecta gestionarea acută a bolii (8).
Cea mai frecventă etiologie pentru AP sunt calculii biliari și abuzul de alcool. Alte cauze includ leziuni iatrogene (adică post-ERCP), tulburări metabolice și autoimune, tulburări moștenite, neoplazie (chiar neoplazie mucoasă papilară intraductală - IPMN), anomalii anatomice, infecții, ischemie, traume și medicamente (87). Investigații suplimentare după recuperarea după episodul acut sunt recomandate la pacienții cu un episod de AP clasificat ca idiopatic (68).
Medicamentele pot fi considerate o cauză potențială a bolii la pacienții care iau medicamente care au fost asociate cu AP.
Pancreatita indusă de droguri (DIP) este presupusă a fi o entitate relativ rară, iar incidența sa este raportată între 0,1 și 2% din cazurile de AP (62). Cu toate acestea, incidența adevărată a DIP este încă necunoscută, deoarece puține dovezi au fost obținute din studiile clinice, iar cele mai multe incidențe au fost documentate ca rapoarte de caz (62) limitate în general de absența sau inadecvarea criteriilor de diagnostic pentru AP, eșecul excluderii etiologii ale AP și lipsa unui test de re-provocare.
Principala problemă în identificarea DIP este absența unei definiții clare și larg acceptate a bolii. Diagnosticul DIP este dificil de stabilit, deoarece este rar însoțit de dovezi clinice sau de laborator ale unei reacții medicamentoase, iar proporția mare de pacienți internați pentru AP iau deja un medicament. Prin urmare, criteriile pentru diagnosticarea DIP ar trebui să includă dovezile privind consumul de medicament la scurt timp înainte de AP, un risc crescut de AP la pacienții care iau medicamentul, corelația directă între creșterea riscului și doză, prezența unui mecanism biologic plauzibil, dovezi în studiile clinice care de droguri și un test de re-provocare. Cu toate acestea, ne lipsește o definiție pentru fiecare dintre aceste criterii de diagnostic potențiale pentru DIP (adică timpul scurs între consumul de droguri și AP).
Cinci sute douăzeci și cinci de medicamente diferite suspectate de a provoca pancreatită acută sunt raportate în baza de date a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (61). Majoritatea datelor provin din rapoarte de caz, serii de cazuri sau rezumate ale acestora. În plus, cauzalitatea pentru multe dintre aceste medicamente rămâne evazivă și doar pentru aproximativ treizeci din aceste 525 de săpături a fost stabilită o cauzalitate certă (61). O altă problemă metodologică este evaluarea altei cauze potențiale a AP. Unele definiții exclud prezența altor etiologii ale AP, litiaza biliară primară și abuzul de alcool. Cu toate acestea, prezența altor cauze ale AP nu exclude DIP, dar cu siguranță scade probabilitatea DIP.
Testul de re-provocare în aceleași condiții ca în primul episod de suspiciune de DIP este probabil cel mai bun criteriu de diagnostic, dar utilizarea sa în practica clinică este limitată în special la pacienții cu un atac sever de pancreatită. Consecința este o scădere dramatică a numărului de medicamente arătate pentru a induce pancreatita utilizând testul re-provocării. Cu toate acestea, acest test nu poate fi considerat un criteriu definitiv pentru diagnostic, întrucât oprirea și repornirea unui medicament cu recurență a pancreatitei poate fi o coincidență și nu o demonstrație a cauzei și efectului. Acesta este probabil motivul pentru care Tenner, într-o recenzie recentă, a ridicat întrebarea despre existența reală a DIP (82).
O consecință a tuturor acestor probleme pentru definiția SEC este clasificarea sa. Au fost propuse multe clasificări. În revizuirea critică mai recentă (62, 84), a fost utilizat un sistem de clasificare a rapoartelor de caz publicate pe baza nivelului de dovezi. Au fost evaluate un număr mai mare de rapoarte de caz și/sau o latență consistentă între rapoartele pentru un anumit medicament. Badalov și colab. (7) a creat o nouă clasificare a DIP bazată pe caracteristicile rapoartelor de caz și prezența sau absența unui test de re-provocare. Cu toate acestea, o clasificare în asocierea definită, probabilă și posibilă între medicamente și pancreatită este cea mai preferată (43, 61) (Tabelul 1), pe baza evaluării testului rechallenge/dechallenge, secvenței temporale, excluderii altor cauze ale pancreatitei. Un instrument util pentru stabilirea asocierii unui medicament cu pancreatită ar putea fi Scorul Naranjo (58) (Masa 2).
O listă a medicamentelor clasificate în definitive și probabile este listată pe Tabelul 3 (61).
2. Droguri mai frecvent asociate cu AP
Azatioprina și 6-Mercaptopurina
Din 1980, azatioprina (AZA) și metabolitul său 6-mercaptopurină (6-MP) au fost raportate că pot induce pancreatită (33). Incidența este raportată între 1% și 6% dintre persoanele expuse. Un studiu danez (24) demonstrează o creștere de 7 până la 8 ori a riscului de a dezvolta AP, comparând vreodată cu cei care nu iau niciodată. În ciuda dimensiunii mari a eșantionului studiului, a sistemului de îngrijire a sănătății organizat uniform și a utilizării controalelor adecvate ale populației, limita studiului a fost înregistrarea incompletă a factorilor de confuzie (factori de risc, adică alcool sau calculi biliari), a inclus o asociere potențială între boala intestinului (IBD) și pancreatita autoimună (25). Într-adevăr, rapoartele de caz anterioare au sugerat că IBD este asociată cu o responsabilitate de a dezvolta pancreatită, în special pentru boala Crohn, din cauza mecanismelor patogene comune, a circulației entero-hepatice diminuate a acizilor biliari la pacienții cu afectare ileală sau care au suferit rezecție chirurgicală ileală) 25 ), factori mecanici în localizările duodenale ale bolii (papila disfuncției lui Oddi și coexistența terapiei cu alte medicamente implicate în DIP cum ar fi mesalamina, glucocorticoizii sau metronidazolul (35).
Mecanismul modului în care azatioprina cauzează pancreatita nu este bine elucidat și dezvoltarea pancreatitei nu pare să fie legată de doză (36). Prin urmare, poate fi clasificat mai bine ca alergic sau idiosincratic. Deși unii autori au sugerat utilitatea heterozigozității tiopurinei metiltransferazei (TPMT) și a activității enzimatice ca teste predictive pentru dezvoltarea evenimentelor adverse legate de azatioprină, rolul în prezicerea pancreatitei acute nu a fost încă studiat (34). Chiar dacă unii autori au comunicat că MP ar putea fi utilizat în condiții de siguranță după un episod de AP indus de AZA (1), majoritatea autorilor sunt de acord că este probabilă o reacție încrucișată după re-expunerea medicamentului înrudit.
* Scorul total este suma tuturor scorurilor din subcategorie. Relația este clasificată ca definită dacă scorul este mai mare de 8, probabil dacă scorul este de la 5 la 8, posibil dacă scorul este de la 1 la 4 și dubios dacă scorul este 0.