OIM despre sare - este prea puțin la fel ca prea multe știri despre rinichi
Un nou raport despre sodiu și sănătate a constatat că dovezile recente sunt insuficiente pentru a susține nivelurile recomandate de aport alimentar. Analiza Institutului de Medicină (IOM) - Aportul de sodiu în populații: evaluarea dovezilor - a declanșat o dezbatere cu privire la faptul că restricția de sare este legată de beneficiile pentru sănătate, în special pentru persoanele cu risc (1).
Studii recente selectate de OIM au oferit dovezi inconsistente sau insuficiente conform cărora un aport zilnic de sodiu de 1500 mg (pentru anumite subgrupuri de pacienți) sau 2300 mg (pentru populația generală) a redus riscurile de boli cardiovasculare sau mortalitate prematură.
OIM a concluzionat, de asemenea, că nu se justifica o abordare pe două niveluri a aportului de sodiu - un nivel recomandat pentru subgrupurile de pacienți și altul pentru populația generală. Subgrupurile de pacienți au inclus acei 51 de ani sau mai mult, afro-americani și persoane cu boli de rinichi sau cardiovasculare, diabet sau hipertensiune.
Discuțiile s-au concentrat pe accentul îngust stipulat de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), care a comandat revizuirea. OIM a exclus literatura de specialitate folosind markeri surogat, și anume tensiunea arterială, concentrându-se în schimb pe studii care utilizează puncte finale ale rezultatului sănătății. Cu toate acestea, relevanța acestor dovezi a fost pusă la îndoială în ceea ce privește abordările clinice neconvenționale sau limitările metodologice. Datorită reacției controversate, autorii au considerat că este necesar să își clarifice concluziile într-un recent articol JAMA (2).
Deși afirmă asocierea dintre un aport mai mare de sodiu și un risc cardiovascular crescut, concluziile rămase ale raportului intră în conflict cu orientările dietetice actuale și contrazic recomandările anterioare ale OIM privind sodiul și sănătatea (3,4). Publicația sa vine în timp ce dependența americanilor de sare rămâne nediminuată, consumul mediu rămânând constant la 3400 mg/zi, în ciuda inițiativelor multiple de reducere a consumului excesiv.
Pentru a înțelege controversa din jurul concluziilor OIM, ASN Kidney News a vorbit cu mai mulți experți externi despre sfera revizuirii și despre metodele și dovezile din spatele concluziilor sale. Acești specialiști - din nefrologie, medicină internă, nutriție și cardiologie - și-au dat perspectivele asupra modului în care raportul și cercetările actuale pot influența abordarea clinică a medicilor de îngrijire a pacienților. În cele din urmă, au identificat lacunele de cunoștințe privind efectele sodiului asupra sănătății, în populația generală și a bolilor renale, care necesită cercetări suplimentare.
Un accent pe rezultatele directe asupra sănătății
Deși literatura de specialitate a arătat că scăderea aportului de sodiu poate reduce tensiunea arterială, CDC a dorit să stabilească dacă restricția de sare ar putea influența riscul de efecte adverse asupra sănătății. Agenția a cerut OIM să evalueze studiile care investighează efectele restricției de sodiu asupra sănătății, publicate de la raportul institutului din 2005 privind aportul alimentar (5).
Un comitet format din 12 membri - incluzând experți în epidemiologie, nutriție, hipertensiune și nefrologie - a examinat efectele restricției de sodiu asupra populației generale și subgrupurile de pacienți. Spre deosebire de recenziile anterioare, OIM a inclus numai rapoarte din literatura de specialitate cu privire la efectele directe asupra sănătății ale consumului redus de sodiu (de exemplu, evenimente cardiovasculare sau moarte prematură) și a analizat doar dovezile publicate după raportul anterior.
„Încărcătura îngustă a OIM a exclus studiile care investighează efectele consumului redus de tensiune arterială, un factor determinant al sănătății și cel mai mare factor determinant al mortalității prevenibile la nivel mondial”, a declarat Lawrence Appel, MD, internist și director al Centrului Welch pentru Prevenire, Epidemiologie și Cercetări clinice la Universitatea Johns Hopkins.
John Forman, MD, MSc, un nefrolog la Harvard Medical School, a fost de acord. Au omis unele studii importante prin eliminarea tensiunii arteriale ca rezultat grav pentru sănătate.
În schimb, comitetul s-a concentrat doar pe o parte din dovezile care leagă sarea de rezultatele sănătății. „Există două probleme uriașe cu aceste tipuri de studii”, a spus Appel. Prima este măsurarea foarte slabă a aportului de sodiu. Al doilea este cauzalitatea inversă, care este o problemă specială cu studierea bolilor renale. ”
Deoarece pacienții cu boli renale cronice (CKD) sunt mai puțin activi din punct de vedere fizic și consumă mai puține calorii (cel mai semnificativ factor determinant al aportului de sodiu), aceștia consumă mai puțin sodiu pe măsură ce boala progresează. Directionalitatea este boala care reduce sodiul, nu sodiul redus care cauzează boala, a spus Appel.
Concentrarea asupra rezultatelor în locul biomarkerilor este o întrebare cheie în cercetarea biomedicală chiar acum, a declarat Scott Hummel, MD, cardiolog și cercetător la Universitatea din Michigan. "În funcție de populație, studiile dificile bazate pe rezultate sunt adesea lungi și costisitoare, dar instanțele anterioare au arătat că pot transforma înțelepciunea convențională".
Diverse metodologii de studiu și populații au împiedicat comitetul să efectueze o meta-analiză formală. În schimb, lucrările au fost evaluate pentru generalizabilitate și risc de părtinire. Din 200 de articole revizuite inițial, 38 au fost incluse în raport. Majoritatea au investigat bolile cardiovasculare și accidentele vasculare cerebrale (25 de studii), urmate de cancerul gastro-intestinal (opt), cu doar două studii fiecare pe boli de rinichi, sindrom metabolic și diabet.
Dovezi neconcludente și incoerente asupra riscurilor pentru sănătate
Dovezile selectate au confirmat relația pozitivă dintre aportul alimentar ridicat de sodiu și riscul cardiovascular crescut. Cu toate acestea, aceleași studii au oferit dovezi inconsistente sau insuficiente că restricționarea aportului la mai puțin de 2300 mg/zi are efecte pozitive sau negative asupra sănătății.
Asociația Americană a Inimii și Academia de Nutriție și Dietetică au fost printre organizațiile care nu sunt de acord cu OIM, ambele reiterând că aportul zilnic de sodiu nu trebuie să depășească 1500 mg. În mod surprinzător, Institutul Salt a salutat raportul, afirmând că „nu există nicio justificare științifică pentru reducerea de sodiu la nivel de populație la niveluri atât de scăzute”.
Reacția experților intervievați pentru acest articol a fost mixtă. Forman de la Harvard a găsit concluziile neașteptate, „mai ales având în vedere raportul OIM din 2010 (4), sugerând că reducerea sodiului este o componentă cheie pentru reducerea sarcinii populației de hipertensiune”
„Sarcina lor a fost să se uite la un set de dovezi - studii de cohortă și studii observaționale - care sunt o formă foarte dificilă de a interpreta dovezi”, a spus Appel. "Sunt un pic surprins că au folosit acele dovezi pentru a pune sub semnul întrebării nivelurile de sodiu, dar în anumite privințe nu sunt pentru că asta le-a fost atribuit să le revizuiască."
Alții au anticipat concluziile raportului. „Nu am fost surprins, deoarece există un număr minim de studii privind rezultatele grele și restricția de sodiu”, a spus Hummel.
Pamela Singer, MD, nefrolog pediatric la Montefiore Medical Center din Bronx, NY, a remarcat „o mare parte din literatura recentă susține modelul curbei J, în care riscul de efecte adverse asupra sănătății este cel mai mare la capetele cele mai înalte și mai mici ale aportului de sodiu. ” Schimbările în renină-angiotensină și trigliceride sau rezistența la insulină pot apărea cu niveluri foarte scăzute de sodiu și toți acești factori trebuie luați în considerare la evaluarea riscului cardiovascular, a spus ea.
Dar Appel, autorul principal al studiului DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (6) a remarcat că în studiu „o reducere a sodiului la 1500 mg/zi nu a avut niciun efect asupra colesterolului LDL și a altor lipide”.
OIM a avertizat abordarea clinică neconvențională în mai multe studii dintr-un grup diferit foarte mult de S.U.A. standardele de îngrijire și, prin urmare, nu pot fi generalizate. Mai mulți experți contactați pentru acest articol și-au exprimat îngrijorarea cu privire la metodele neortodoxe ale acestor studii, inclusiv regimuri de doze mari de diuretice concomitente cu restricția de lichide. Incertitudinea cu privire la aceste dovezi a fost sporită după ce o meta-analiză care include două dintre aceste lucrări a fost retrasă „pe motiv că fiabilitatea datelor pe care se bazează nu poate fi confirmată (7)”.