O serie de evenimente nefericite Angina prinzmetală culminând în infarctul transmural în
1 Centrul Medical Beth Israel, Colegiul de Medicină Albert Einstein, New York, NY, SUA
Spitalul 2 Rhode Island, Providence, RI, SUA
Abstract
Angina prinzmetală sau angina vasospastică este un fenomen clinic care este adesea tranzitoriu și se rezolvă de la sine. Din punct de vedere clinic, este asociat cu creșteri ale ST pe electrocardiogramă și, inițial, poate fi dificil să se diferențieze de un infarct miocardic acut. Vasospasmul indus în această situație apare în vasele normale sau ușor până la moderat bolnave și poate fi declanșat de o serie de etiologii, inclusiv fumatul, modificările activității autonome sau ingestia de medicamente. În timp ce ischemia indusă este de obicei tranzitorie, infarctul miocardic și aritmiile care pun viața în pericol pot apărea în 25% din cazuri. Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 65 de ani în care vasospasmul coronarian intermitent repetitiv a culminat cu infarctul transmural în cadrul sângerării gastro-intestinale. Acest caz evidențiază mortalitatea asociată cu angina prinzmetală și importanța recunoașterii etiologiei de bază.
1. Introducere
2. Prezentarea cazului
O femeie de 65 de ani a prezentat instituției noastre o plângere principală de sincopă și durere toracică. Ea a avut în trecut un istoric medical de hipertensiune netratată și a diagnosticat recent o boală peptică cu nerespectarea terapiei cu pompă de protoni. În plus, ea a raportat un istoric de 30 de pachete de tutun cu consum continuu. În după-amiaza admiterii, se îndrepta de la casă până la cutia poștală, când a apărut brusc apariția presiunii și strângerii pieptului. Ulterior, ea și-a pierdut cunoștința și a fost trezită de personalul medical de urgență. Durata pierderii cunoștinței este neclară și nu a fost raportată nicio bandă de ritm de către personalul EMS. Ea a negat orice simptom prodromal de amețeală, greață și palpitații înainte de evenimentul sincopal. Mai mult, nu au existat semne sau dovezi ale unei stări post-ictale. A fost imediat transferată la facilitățile noastre de urgență, unde a fost examinată complet și nu a raportat simptome la triajul inițial. Electrocardiograma de prezentare a fost în mare parte nespecifică, cu un ritm sinusal normal și fără anomalii semnificative ale undelor ST sau T sugestive ale unui proces ischemic (ECG # 1) (Figura 1).
Un nivel inițial de troponină I de 0,2 a determinat tratamentul pentru un infarct miocardic fără creștere a ST. I s-a administrat aspirină 325 mg, plavix 600 mg și o doză adecvată de greutate de lovenox. A continuat să nu aibă simptome timp de trei ore în timp ce se afla în camera noastră de urgență. La aproximativ trei ore și jumătate de la sosirea în instituția noastră, a dezvoltat o apariție bruscă a presiunii și durerii toracice, cu o deteriorare rapidă a stării clinice. Era bradicardică, cu ritmul cardiac de 30–35 și cu valori ale tensiunii arteriale sistolice din anii '60. Părea palidă, diaforetică și în suferință severă. O repetare a ECG la momentul respectiv a fost semnificativă pentru bradicardia sinusală 2: 1 cu un interval PR prelungit, precum și creșteri semnificative ale ST (5-6 mm) în conductele inferioare cu depresiuni ST (2-3 mm) anterior (ECG # 2 ) (Figura 2).
Această stare clinică a persistat timp de aproximativ zece minute, când brusc ritmul cardiac a crescut la 90, iar tensiunea arterială sistolică a crescut la 130s. Simptomele ei s-au rezolvat complet și o repetare a ECG a demonstrat rezoluții complete ale creșterilor segmentului ST (ECG # 3) (Figura 3).
În acest moment, cardiologia a fost notificată, iar pacientul a fost luat imediat pentru angiografie coronariană sub prezumția unui sindrom coronarian acut. În transportul către laboratorul de cateterizare, pacientul a dezvoltat scaune melanotice abundente amestecate cu dovezi de sânge roșu aprins.
3. Discuție
În cazul menționat mai sus, episoadele intense și frecvente de vasospasm coronarian au contribuit la agravarea funcției cardiace și a eventualului infarct transmural. Sângerarea gastro-intestinală a fost neîncetată pe tot parcursul spitalului și probabil evenimentul incitant pentru vasospasmele coronare. În general, pacienții cu variantă de angină pot avea morbiditate semnificativă, dar mortalitatea tinde însă să fie scăzută în majoritatea cazurilor. Într-un studiu de urmărire pe termen lung realizat de Bory și colab. în 1996, au fost urmăriți 277 de pacienți cu angină Prinzmetal diagnosticată pentru o perioadă mediană de 89 de luni. La sfârșitul studiului, 6,5% dintre pacienți au dezvoltat infarct miocardic, iar 3,6% au murit din cauze cardiace [18]. Acest caz este unic prin faptul că evidențiază severitatea potențială și mortalitatea neașteptată care pot fi asociate cu angina prinzmetală. Din păcate, în acest caz particular, presupusul eveniment incitant nu a fost remediat cu succes. Acest caz subliniază importanța recunoașterii severității anginei prinzmetale și a potențialei necesități de inversare a etiologiei de bază.