O revizuire a hiperbilirubinemiei neonatale indirecte la nou-născuții spitalizați la granița thailandeză-myanmară

Abstract

fundal

Hiperbilirubinemia neonatală indirectă (INH) este o afecțiune neonatală frecventă la nivel mondial, care poate rămâne benignă dacă este disponibil un tratament prompt. Cu toate acestea, există un risc mai mare de morbiditate și mortalitate în medii cu acces limitat la diagnostic și îngrijire. Manuscrisul descrie caracteristicile nou-născuților cu INH, povara INH severă și identifică factorii asociați cu severitatea într-un cadru constrâns de resurse.

Metode

Am efectuat o evaluare retrospectivă a înregistrărilor anonimizate ale nou-născuților internați la granița thailandeză-birmană. INH a fost definit în conformitate cu liniile directoare ale Institutului Național pentru Sănătate și Îngrijire pentru Excelență ca „moderat” dacă cel puțin o valoare a bilirubinei serice (SBR) a depășit pragul de fototerapie și ca „severă” dacă este peste pragul de transfuzie de schimb.

Rezultate

Din 2980 de înregistrări analizate, 1580 (53%) au avut INH în primele 14 zile de viață. INH a fost moderat la 87% (1368/1580) și sever la 13% (212/1580). Din 2009 până în 2011, proporția de INH sever a scăzut de la 37 la 15%, iar mortalitatea a scăzut de la 10% (8/82) la 2% (7/449), coincidând cu implementarea ghidurilor standardizate și a diodelor emitente de lumină) fototerapie . INH sever a fost asociat cu: prematuritate (

fundal

Icterul cauzat de hiperbilirubinemia neonatală indirectă (INH) este o afecțiune frecventă și o cauză frecventă de admitere în instituțiile medicale din întreaga lume [1]. Fără admiterea la timp și un tratament adecvat, INH poate duce la tulburări neurologice devastatoare [1]. Paralizia cerebrală, tulburările auditive și anomaliile privirii sunt sechele clasice ale INH [2,3,4]. La nivel mondial, 80% din INH sever apare în condiții limitate de resurse, cu o rată estimată a mortalității de 25% și cu un risc de 13% de a dezvolta sechele neurologice [1, 5, 6]. În condițiile cu acces slab la îngrijire, prematuritatea și deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD) sunt cauze importante ale INH [1, 7, 8]. Deși fototerapia este un instrument dovedit și rentabil pentru tratarea INH, nu este accesibil pentru mai mult de 6 milioane (

Metode

Aceasta a fost o analiză a fișelor medicale anonimizate ale nou-născuților născuți cu o vârstă gestațională de 28 de săptămâni sau mai mult, admiși fie la naștere, fie după externarea din secția postnatală, dar în termen de 28 de zile de viață la una dintre unitățile SMRU pentru îngrijiri speciale pentru copii în perioada 1 ianuarie, 2009 și 31 decembrie 2014.

Setare

SMRU este situat în provincia Tak, nord-vestul Thailandei (fișier suplimentar 1). Este o unitate operațională de cercetare pe teren care combină activitatea umanitară cu cercetarea de relevanță directă pentru populația locală de migranți și refugiați. Spre deosebire de refugiați, migranții sunt foarte mobili și pot avea dificultăți de acces la clinici. Facilitățile SMRU oferă îngrijiri de bază obstetricale și postnatale de urgență; femeile care necesită secție cezariană sunt direcționate la cel mai apropiat spital thailandez în 30-60 de minute de conducere de la clinici. Nu a existat nicio unitate specializată de îngrijire neonatală până în 2008, când a fost înființată prima unitate specială pentru copii în tabăra de refugiați Maela [13] și, în 2011, în două clinici suplimentare care deserveau populația migranților. Unitățile au oferit îngrijire neonatală de bază, inclusiv oxigen, antibiotice intravenoase, hrănire nazogastrică și fototerapie. Radiografia toracică, ventilația asistată, hrănirea parenterală și transfuzia de schimb nu au fost disponibile. Nou-născuților născuți în viață, cu o vârstă gestațională sub 28 de săptămâni, li s-a acordat îngrijire paliativă [13]. Mortalitatea în această grupă de vârstă s-a apropiat de 100% [14].

Testele de laborator au fost efectuate la cererea medicului și limitate la testarea grupelor de sânge, citirea hematocritului, examinarea microscopică a sedimentului de urină și a lichidului cefalorahidian și măsurarea nivelurilor serice de bilirubină (SBR) folosind un bilirubinometru (Pfaff Medical Bilimeter 2 și 3). Testarea universală G6PD pentru toți nou-născuții nu a fost disponibilă, dar testul spotului fluorescent [15] a fost utilizat în cazurile de INH.

Abordarea clinică a INH

Decizia de a utiliza fototerapia s-a bazat inițial pe scara lui Kramer [16]. Odată ce SBR a fost disponibil la clinică, SBR a înlocuit treptat scala Kramer ca instrument principal de decizie pentru tratament. Înregistrările cu un nivel SBR au fost disponibile din 2009 în clinica pentru refugiați și din 2012 în clinicile pentru migranți (Fig. 1). Liniile directoare pentru începerea fototerapiei s-au schimbat de-a lungul timpului (Fig. 1) și din 2011 s-au folosit liniile directoare ale Institutului Național Britanic pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) [17]. Aceste linii directoare fundamentează necesitatea tratamentului pe praguri care variază în funcție de vârsta gestațională la naștere (https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence).

revizuire

Evoluția îngrijirii în timp. Tratamentul, instrumentele de diagnostic, liniile directoare și experiența personalului dezvoltate de-a lungul timpului. Valorile de tăiere pentru fototerapie s-au bazat pe diferite linii directoare și s-a schimbat tipul de fototerapie disponibil: inițial au fost disponibile unități de fototerapie construite în casă cu lumină fluorescentă și apoi au fost utilizate becuri fabricate (Philips TL20 W) până când luminile cu LED-uri au devenit disponibile. În 2013, a fost înființată o colaborare cu un spital terțiar din Thailanda pentru a îndruma nou-născuții care aveau nevoie de transfuzie de schimb. Condiția pentru recomandare a fost o bilirubină mai mare de 550 μmol/L care nu răspundea la fototerapie

Intensitatea luminii a fost măsurată în mod obișnuit cu un luminometru digital (Lightmeter by Medical Technology Transfer and Services Ltd) înainte de începerea fototerapiei și condițiile au fost optimizate pentru a avea cea mai bună intensitate posibilă în funcție de tipul de fototerapie disponibil. Nu au fost disponibile date privind intensitatea luminii sau tipul de fototerapie utilizat la nou-născuți.

Clasificarea cazurilor de icter

Înregistrările digitale cu diagnostic de icter au fost clasificate în trei categorii: i) icter clinic fără confirmare de laborator (exclus din analiză), ii) INH „moderat” dacă cel puțin o valoare SBR a depășit pragul de fototerapie al graficelor NICE și iii) INH „sever” dacă cel puțin o valoare SBR a depășit pragul de transfuzie de schimb SBR din graficele NICE. Liniile directoare NICE nu au oferit recomandări specifice pentru tratamentul nou-născuților cu vârsta mai mare de 14 zile, astfel nou-născuții cu fototerapie începută după 2 săptămâni de viață au fost excluși din analiză [17].

Definiții ale variabilelor

Variabilele relevante utilizate pentru această analiză au fost istoricul nașterii, caracteristicile materne și nou-născuți, vârsta și diagnosticul la internare; diagnostic suplimentar în timpul spitalizării, rezultatele de laborator și rezultatul la externare.

Primigravida a fost definită la înregistrarea la îngrijirea prenatală ca prima sarcină (gravitatea 1 paritate 0). Alfabetizarea maternă a fost definită pe baza capacității de citire auto-raportate. Vârsta gestațională a fost definită prin ultrasunete [18] sau prin scor Dubowitz [19] pentru prezentatorii târziu la consultația prenatală (după 24 săptămâni de gestație) și clasificată ca foarte prematură (28 până

Rezultate

Au existat 2980 de înregistrări ale nou-născuților spitalizați între 1 ianuarie 2009 și 31 decembrie 2014, reprezentând 23,0% din totalul nașterilor vii ( = 12.948). Admiterea în primele 24 de ore de viață a contribuit la 29,2% ( = 871) de spitalizări. Un diagnostic de icter a fost raportat la 65,3% (1946/2980) dintre nou-născuții spitalizați, dintre care 87,8% (1708/1946) au avut cel puțin o valoare SBR și detalii de fototerapie disponibile. Au fost excluse o sută douăzeci de înregistrări cu un nivel maxim de SBR măsurat sub pragul de tratament NICE și opt înregistrări cu fototerapie începute după 14 zile de viață. Dintre celelalte 1580 de înregistrări, 1368 (86,6%) au fost clasificate ca INH moderate și 212 (13,4%) ca INH severe (Fig. 2). Un total de 18.336 măsurători SBR în 1580 înregistrări au fost disponibile cu o mediană de 6 măsurări SBR [IQR: 3-11] pe nou-născut, variind de la 1 măsurare SBR ( = 7) la 43 măsurare SBR = 1, INH recurent). Valoarea mediană a SBR a fost de 249 μmol/l variind de la 24 μmol/l la 1147 μmol/l.