O nouă viziune asupra nutriției ACP Hospitalist
Dovezile se dezvoltă pentru terapia nutrițională la pacienții internați subnutriți.
Cei mai mulți spitaliști se gândesc la nutriția pacienților lor într-una din cele două situații, potrivit Jeff Greenwald, MD, spitalist la Spitalul General Massachusetts din Boston și cercetător în nutriția pacienților internați. Primul este atunci când întâlnesc un pacient extrem de bolnav, care în mod clar trebuie să fie hrănit enteral sau parenteral. Al doilea este atunci când observă un pacient fragil, subțire și care alege la mese, cu laboratoare lipsite de lumină.
„În primul caz, devenim foarte metodici în privința asta și aducem imediat experții reali. În al doilea rând, simțim că, la nivelul intestinului, această persoană nu arată atât de bine și credem că ar putea face mai bine dacă nutriția lor ar fi mai bună. . . dar nu suntem chiar convinși că va face diferența. Poate vom comanda un consult dietetic - poate ”, spune Dr. Spuse Greenwald.
Și totuși, o treime dintre pacienți intră în spital subnutriți, iar alți 38% devin subnutriți în timpul șederii lor, a remarcat Lisa Kirkland, MD, FACP, spitalist la Mayo Clinic Rochester, Minn., Și specialist în îngrijiri critice la Abbott Northwestern Hospital, Allina Health in Minneapolis, care a publicat un apel la acțiune pentru ca medicii să intensifice terapia nutrițională în spital pe blogul American Journal of Medicine în 2017.
„Ar trebui să ne uităm la fiecare pacient care intră în ușă pentru starea nutrițională”, spune Dr. Spuse Kirkland. „Și nu doar uitându-se la albumina lor, sau spunând:„ Știu subnutriția când o văd ”, sau suspectând-o la pacienții la bătrâni și la alcoolici, dar nu și la cei obezi. Fiecare pacient. ”
O barieră în acest sens ar putea fi faptul că spitaliștii nu sunt învățați prea multe despre nutriție în școala medicală. În plus, până de curând, dovezile pentru terapia nutrițională - adică utilizarea nutriției orale, enterale sau parenterale pentru a menține sau a sprijini starea nutrițională optimă - la pacienții internați medicali în general nu au fost puternice.
O revizuire sistematică și meta-analiză în medicina internă JAMA din ianuarie 2016 a constatat că terapia nutrițională orală sau enterală pentru pacienții internați medicali care erau subnutriți sau cu risc de malnutriție nu a îmbunătățit rezultatele clinice, cum ar fi mortalitatea, durata șederii și infecțiile dobândite în spital. Această analiză a fost prezentată ulterior în același jurnal într-o revizuire sistematică a articolelor axate pe abuzul medical. „Sprijinul nutrițional [la pacienții medicali internați] ar trebui în general evitat”, a concluzionat analiza.
Mai mult, unele cercetări privind terapia nutrițională la pacienții cu terapie intensivă au sugerat că aceasta poate provoca daune în anumite situații, ceea ce poate contribui la prudență în general, au spus experții.
Dar pacienții cu terapie intensivă sunt o „poveste total diferită” față de pacienții internați medicali, a remarcat Nicolaas Deutz, MD, dr., Cercetător în nutriție, internist și director al Centrului pentru Cercetări Translaționale în Îmbătrânire și Longevitate de la Texas A&M la College Station.
„Pacienții cu terapie intensivă sunt mult mai bolnavi, iar rolul nutriției pentru ei este mult mai complicat”, spune Dr. Spuse Deutz. „Studiile efectuate pe pacienții cu terapie intensivă au avut de obicei un anumit grup de pacienți într-o situație specifică, cu un design specific și nu sunt reprezentative pentru toți [pacienții]. Nu poți lăsa aceste studii să te demotiveze ”atunci când vine vorba de tratarea malnutriției la pacienții non-ICU, a spus el.
Dovezi ale beneficiului
Într-adevăr, studii clinice mai recente au arătat dovezi ale beneficiului terapiei nutriționale pentru pacienții internați medicali. Pe măsură ce aceste studii se acumulează, cercetătorii cred că valul se poate transforma în modul în care spitalele și medicii analizează, evaluează și tratează pacienții pentru malnutriție sau risc nutrițional.
„Suntem la începutul unei călătorii aici, iar cu cât medicii obțin rezultate mai pozitive cu pacienții care primesc sprijin nutrițional, cu atât mai mult își vor da seama că nutriția este o componentă importantă pentru a aduce pacienții acasă și pentru a-i întoarce pe drumul cel bun”, a spus Philipp Schuetz, MD, internist la Kantonsspital Aarau din Elveția și coautor al metaanalizei din 2016 care nu a găsit beneficii.
De exemplu, o meta-analiză mai recentă, publicată de JAMA Network Open pe noi. 20, 2019, s-a constatat un beneficiu clar de mortalitate pentru pacienții internați medicali subnutriți care au primit terapie nutrițională: 8,3% cu terapie față de 11% fără. De asemenea, a constatat rate mai mici de readmisii cu terapie nutrițională (14,7% față de 18%), în timp ce aportul de energie, aportul de proteine și creșterea în greutate au fost mai mari.
O mare parte din dovezile beneficiului au provenit din două studii mari, de înaltă calitate, care nu au fost incluse în analiza din 2016 - procesul EFFORT din Elveția și procesul NOURISH din SUA, au spus experții.
Dr. Schuetz a fost autorul principal al primului, care a fost publicat în 8 iunie 2019, The Lancet. „Multe dintre [studiile anterioare] erau mici și nu erau alimentate pentru obiectivele clinice, iar protocoalele nu erau bine urmate, în comparație cu cele mai noi”, a spus el. De asemenea, strategiile de sprijin nutritiv s-au schimbat - produsele mai noi au proteine de calitate superioară.
Studiul Efort (și meta-analiza din 2019, coautorat de dr. Schuetz) nu au inclus pacienții cu terapie intensivă sau chirurgicală, care au mai multe șanse de a avea nevoi nutriționale specifice sau pacienții care au primit nutriție parenterală, care poate fi asociată cu o riscul pentru rezultate adverse, a adăugat el.
„Studiul nostru s-a concentrat asupra pacienților internați în îngrijirea acută - cei cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală, insuficiență renală etc. - dar în mod intenționat nu am inclus pacienții cu terapie intensivă, cu care ați putea utiliza o strategie de hrănire diferită.” A spus Schuetz. „Ideea noastră a fost mai mult să ne uităm la ceilalți, să vedem dacă ar trebui să așteptăm și să vedem dacă au nevoie de sprijin - ceea ce fac mulți medici - sau dacă ar trebui să fim proactivi. Dovada este că ar trebui să fii proactiv. ”
Studiul a inclus pacienți medicali internați cu un scor Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) de cel puțin 3, randomizat fie la terapie nutrițională individualizată pentru a atinge obiectivele proteice și calorice, fie la alimentele standard din spital. La 30 de zile, au murit semnificativ mai puțini pacienți din grupul nutrițional (7% vs. 10%) sau au avut un rezultat clinic advers (23% vs. 27%).
„Trebuie să facem mai multe studii și să înțelegem domeniul nutriției individualizate - nutriție diferită pentru diferiți pacienți cu boli diferite”. A spus Schuetz. "Dar văd deja medici care încep să regândească dovezile și cred că indică nutriția ca o măsură de susținere a populației fragile, în vârstă, polimorbide a pacienților internați."