Managementul anestezic al unui pacient cu obezitate super morbidă pentru histerectomia abdominală totală câteva

Cu Fyneface-Ogan

1 Departamentul de Anesteziologie, Facultatea de Științe Clinice, Colegiul de Științe ale Sănătății, Universitatea din Port Harcourt, Port Harcourt, Nigeria

DS Abam

Spitalul 2 pentru femei Nimley, Churchill Road, 17, Port Harcourt, Nigeria

Numărul C

1 Departamentul de Anesteziologie, Facultatea de Științe Clinice, Colegiul de Științe ale Sănătății, Universitatea din Port Harcourt, Port Harcourt, Nigeria

Abstract

fundal

Prevalența obezității se află pe tendința ascendentă la nivel mondial. Această epidemie are implicații provocatoare pentru anesteziști, în urma modificărilor antropometrice asociate bolii.

Obiectiv

Pentru a evidenția unele dintre provocări, managementul și lecțiile învățate în timpul managementului acestui pacient.

Metode

Acesta este un raport de caz al unui pacient în vârstă de 52 de ani cu obezitate super morbidă, diabet și hipertensiv care a prezentat histerectomie abdominală totală. Chirurgia a fost efectuată sub o anestezie spinală cu o singură lovitură cu bupivacaină/fentanil.

Rezultate

Sub anestezie cu bupivacaină/fentanil, ea a devenit foarte somnolentă și a avut depresie respiratorie moderată până la severă. Era excitată, dar avea o apnee de somn obstructivă. Chirurgia a fost efectuată cu succes

Concluzie

Este necesară o mai bună înțelegere a fiziopatologiei și a complicațiilor care însoțesc obezitatea pentru a gestiona un pacient obez sub anestezie.

Introducere

Prevalența obezității este pe tendința ascendentă la nivel mondial 1, 2. În Statele Unite ale Americii, incidența obezității sa dublat în ultimii 20 de ani 1. Gradul de obezitate este de obicei cuantificat prin indicele de masă corporală (IMC), care este definit ca relația dintre înălțime și greutate (greutate [kg]/înălțime 2 [m 2]). IMC este împărțit în cinci categorii: 2 = normal, 25-30 kg/m 2 = supraponderal,> 30 kg/m 2 = obezitate,> 35 kg/m 2 = obezitate morbidă,> 55 kg/m 2 = super morbid obezitate 3 .

Obezitatea este frecvent asociată cu provocări în timpul anesteziei. După aceasta, utilizarea tehnicilor de anestezie regională pentru pacienții obezi crește în popularitate, deoarece aceasta oferă avantaje distincte față de anestezia generală pentru acești pacienți. Anestezia regională (RA) oferă mai multe avantaje atunci când se tratează pacienții obezi, incluzând o intervenție minimă a căilor respiratorii, mai puțină depresie cardiopulmonară, analgezie postoperatorie îmbunătățită 4, 5, consum scăzut de opioide, scădere greață și vărsături postoperatorii (PONV) 5, 6 și, prin urmare, reducere post- unitatea de îngrijire a anesteziei (PACU) 7 și durata spitalului 5. Mai mult, RA a fost asociată cu analgezie postoperatorie îmbunătățită 5, în special atunci când sunt utilizate anestezice locale cu acțiune îndelungată 8 sau blocuri nervoase periferice continue 9. În ciuda acestor avantaje, RA poate fi o provocare tehnică la obezi. Aceste provocări sunt legate de dificultățile în poziționarea pacientului, de identificarea reperelor osoase și musculare obișnuite și de adâncimea penetrării acului 2. Cu toate acestea, limitările anesteziei regionale și dificultățile tehnice întâmpinate cu utilizarea acesteia la pacienții obezi trebuie luate în considerare cu atenție.

Raportăm o femeie obeză super-morbidă care a prezentat o histerectomie abdominală totală. Managementul anestezic este discutat și punctele de învățare evidențiate.

Raport de caz

O femeie obeză super morbidă în vârstă de 53 de ani, cu greutatea corporală totală de 165 kg, cu o înălțime de 168 cm (IMC = 58,5), a prezentat un istoric de sângerare pe vaginam și masă abdominală de 3 ani. Avea atât hipertensiune arterială severă, cât și diabet zaharat de tip 2 moderat controlat, pentru care a fost în tratament de mai bine de 10 ani cu amlodipină 10 mg, glibenclamidă 5 mg de două ori pe zi, metformină 1000 mg de trei ori pe zi, atorvastatină 10 mg zilnic și doză mică de aspirină 75 mg zilnic.

Avea două operații cezariene anterioare și o apendicectomie. Istoria ulterioară a dezvăluit peste cinci ani de sforăit asistat, dificultăți relative de a sta treaz în timpul zilei, sufocare și tuse nopți, trezirea din somn de mai multe ori în timpul nopții și oboseala dimineții sugestive de apnee obstructivă în somn. Studiul somnului nu a putut fi efectuat în centrul nostru pentru a confirma gradul de eficiență a somnului și indicele de apnee/hipopnee.

pacient

Arătând vederea posterioară a pacientului

Examinarea spatelui inferior nu a putut arăta în mod fiabil o coloană vertebrală normală și repere osoase ca urmare a țesuturilor grase masive. Examinarea căilor respiratorii a relevat o dentiție aparent normală și clasificarea III Mallampati. În urma distanțelor tiro-mentale și sterno-mentale inadecvate și a fost anticipată o dificultate excesivă a masei mamare în laringoscopie și intubație traheală. Pacientul a fost clasificat drept statutul fizic al Societății Americane de Anesteziologi Clasa IV.

Rezultatele electrocardiografice au fost o undă R înaltă (mai mare de 25 mm în V6), o undă S profundă în V1, unde T inversate în depresiunea V5 și ST; QRS a fost ușor prelungit în concordanță cu hipertrofia ventriculară stângă și deviația axei stângi. Glicemia în jeun în dimineața intervenției chirurgicale a fost de 7,5 mmol/L (normal 5,2-7,0 mmol/L; ONETOUCH Ultra2, Lifescan, Inc, Milpitas, SUA). Toți ceilalți parametri biochimici au fost normali.

În ziua operației, ea a avut doar comprimatele de rutină de amlodipină și atorvastatină. Două lame de laringoscop extra-lungi cu mânere scurte, un set de cricotirotomie și căile respiratorii ale măștii laringiene au fost pregătite pentru instrumentarea și accesul dificil anticipat al căilor respiratorii. În urma dificultăților așteptate ale căilor respiratorii, a fost planificată anestezia regională, deși am fost pe deplin pregătiți pentru intubația traheală și suport ventilator complet în cazul în care ea a dezvoltat probleme respiratorii. Detalii despre tehnicile alese au fost discutate cu ea. După ce am fixat linia intravenoasă de 18 G pe dorsul mâinii stângi, am atasat monitoare cum ar fi pulsoximetru, stetoscop precordial și monitor neinvaziv al tensiunii arteriale. De asemenea, a fost testată și confirmată pentru adecvarea ventilării măștii.

Preinducerea variabilelor inițiale de anestezie a arătat că tensiunea arterială a fost 160/105 mmHg, puls-102/min, iar SPO2 a fost de 94-95% în aerul din cameră. Tehnica „fără insulină, fără glucoză” a fost decisă să fie utilizată în perioada intraoperatorie. O jumătate de litru de ser fiziologic normal a fost început ca preîncărcare. Pentru inducerea anesteziei coloanei vertebrale, ea a fost poziționată așezată cu picioarele sprijinite pe un scaun. În timp ce se observa asepsie și se utilizează spațiul intervertebral L3/4, spațiul subarahnoidian a fost localizat după trei încercări cu un ac spinal cu un creion cu lungimea de 115 mm lungime (115 mm) trecut printr-un ac Tuohy de dimensiune 20 G ca ghid . Anestezia spinală a fost efectuată folosind bupivacaină grea 10 mg/fentanil 25 micrograme. După ce s-a plasat un pansament ușor la locul puncției, i s-a întors culcat cu 20 ° cap în sus și 15 ° înclinare laterală stângă. Diclofenac supozitor 200 mg a fost introdus pentru analgezie preventivă înainte de a fi curățat și drapat și, după incizie cutanată. Un nivel senzorial maxim T5/T6 a fost atins după 5 minute. I s-a administrat oxigen (3-4 L/min) printr-o mască de față.