Liniile directoare NKF KDOQI

Ghiduri de practică clinică KDOQI pentru metabolizarea și bolile osoase în bolile renale cronice

GHID 4. RESTRICȚIA FOSFORULUI DIETAR LA PACIENȚII CU CKD

4.1 Fosforul alimentar trebuie limitat la 800 până la 1.000 mg/zi (ajustat în funcție de necesitățile de proteine dietetice) atunci când nivelurile serice de fosfor sunt crescute (> 4,6 mg/dL [1,49 mmol/L]) în stadiile 3 și 4 ale CKD, (AVIZ ) și> 5,5 mg/dL (1,78 mmol/L) la cei cu insuficiență renală (etapa 5). (ÎNREGISTRĂRI)

4.2 Fosforul alimentar trebuie restricționat la 800 până la 1.000 mg/zi (ajustat la necesitățile de proteine dietetice) atunci când nivelurile plasmatice de PTH intacte sunt crescute peste intervalul țintă al stadiului CKD (vezi Tabelul 15 din Ghidul 1). (ÎNREGISTRĂRI)

4.3 Concentrațiile serice de fosfor trebuie monitorizate în fiecare lună după inițierea restricției dietetice de fosfor. (OPINIE)

Fig 9. Relația dintre fosforul seric și CCR.

fundal

Nivelurile de fosfor seric la pacienții cu BCR rămân în intervalul normal sau pot fi chiar sub nivelul normal până când RFG scade la 20 până la 30 ml/min/1,73 m2 (etapa 4 a BCR). La aceste ultime niveluri de GFR, hiperfosfatemia devine evidentă (Fig. 9). Prin urmare, poate părea că intervenția dietetică cu fosfat nu este necesară la pacienții cu stadiile 1, 2 și 3 ale BCR. Cu toate acestea, retenția de fosfați apare foarte devreme în cursul CKD (probabil în stadiul 1, dar cu siguranță în stadiul 2) și o astfel de retenție de fosfați participă la geneza hiperparatiroidismului secundar. Într-adevăr, nivelurile sanguine de PTH sunt crescute atunci când GFR scade la 60 ml/min/1,73 m2, chiar dacă nivelurile serice de fosfor nu sunt crescute. Studiile efectuate la animale 85.101 și la pacienți adulți umani 102 și copii au arătat că restricția dietetică a fosfatului proporțional cu scăderea GFR în stadiile timpurii și moderate ale BCR (Etapele 2 și 3) atunci când nivelurile sanguine de PTH sunt crescute și nivelurile serice de fosfor sunt normal, a fost eficient în scăderea nivelului de PTH din sânge.

Raţional

Deoarece retenția de fosfați apare devreme în cursul CKD (probabil Stadiul 1, dar cu siguranță Stadiul 2) și contribuie la geneza hiperparatiroidismului secundar și din moment ce nivelurile de PTH încep să crească atunci când GFR scade sub 60 mL/min/1,73 m 2 (Stadiul 3 din CKD), chiar și atunci când nivelurile fosforului seric sunt normale, nivelul plasmatic al PTH este un marker mai bun în cursul timpuriu al CKD pentru necesitatea de a începe restricția dietetică a fosfatului decât nivelurile serice de fosfor, calciu sau creatinină. Desigur, în etapele ulterioare ale CKD (etapele 4 și 5), nivelurile de fosfor seric sunt crescute și, prin urmare, dictează necesitatea prescrierii restricției dietice de fosfat, ca o abordare esențială pentru controlul nivelului fosforului seric și al nivelurilor plasmatice de PTH intact.

Puterea dovezilor

Eficacitatea restricției dietetice de fosfat și momentul inițierii acestuia au fost evaluate printr-o revizuire a literaturii bazată pe dovezi. Deoarece restricția de fosfat dietetică este utilizată cel mai frecvent la pacienții cu CKD, accentul a fost pus pe următoarele întrebări:

(1) Care este corelația dintre nivelurile serice de fosfat și rezultate?

(2) Cât de eficientă este restricția dietetică a fosfatului în diferite etape ale CKD?

(3) Ce procent de pacienți respectă restricția dietetică a fosfatului și cum afectează nerespectarea rezultatelor pacienților?

(4) Ce efecte secundare sunt asociate cu o dietă cu restricție de fosfor?

Din păcate, nu au existat studii la pacienții cu BCR care să îndeplinească criteriile de includere și să abordeze relația dintre fosfatul seric și multiplii indici de morbiditate și mortalitate, astfel încât să se poată utiliza un nivel absolut de fosfor seric pentru a ghida inițierea restricției dietice cu fosfat.

A fost evaluată relația dintre funcția renală și fosforul seric. Studiile incluse au evaluat relația dintre fosforul seric și clearance-ul creatininei sau creatinina serică (Cr) 103-105; au arătat o relație inversă între nivelurile serice de fosfor și funcția renală. Două studii 104.106 care ar putea fi utilizate pentru a determina corelația dintre nivelurile serice de fosfor și clearance-ul creatininei au raportat date la 51 de pacienți (Fig. 9). Aceste studii au arătat că nivelurile serice de fosfor încep să crească atunci când clearance-ul creatininei scade sub 20 până la 30 mL/min/1,73 m 2 (0,33 până la 0,50 mL/s/1,73 m 2). Alte studii efectuate pe 121 de pacienți care au raportat o relație directă între fosforul seric și Cr seric nu au arătat nicio indicație clară cu privire la nivelul absolut al Cr seric asociat cu hiperfosfatemie. Luate împreună, datele susțin o asociere între scăderea funcției renale și creșterea fosforului seric, cu creșteri ale acestuia din urmă devenind evidente atunci când clearance-ul creatininei scade la 20 până la 30 ml/min/1,73 m 2 (0,33 până la 0,50 mL/s/1,73 m 2) (Etapa 4).