Insuficiență ovariană - Consilier pentru tratamentul cancerului
Insuficiență ovariană
1. Ce trebuie să știe fiecare clinician
Ești încrezător în diagnostic?
Insuficiența ovariană se dezvoltă la femeile care cel mai probabil au suferit pubertate normală și care au experimentat perioade regulate înainte de a dezvolta insuficiență ovariană. Femeile cu această afecțiune tind să înceteze să aibă perioade sau să sară perioade timp de câteva luni.
Insuficiența ovariană indică încetarea funcției ovariene înainte de vârsta de 40 de ani. Femeile prezintă adesea caracteristici ale menopauzei timpurii, cum ar fi intoleranță la căldură, înroșiri, transpirații nocturne, iritabilitate, anxietate, palpitații, depresie, tulburări de somn, scăderea libidoului, grosimea părului, uscăciunea vaginală și oboseală. Deși femeile cu insuficiență ovariană variază foarte mult în ceea ce privește simptomele, aproximativ 75% dintre ele prezintă unele semne de deficit de estrogen la întrebări atente.
Insuficiența ovariană prematură este însoțită de pierderea ovocitelor, lipsa foliculogenezei, pierderea producției de estrogen ovarian și infertilitate. Femeile care au experimentat patru luni fără menstruație obișnuită și au avut două niveluri de FSH în intervalul menopauzei (la 30 de zile distanță) îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru insuficiența ovariană. Nivelurile aleatorii de AMH serice mai mici decât cea mai mică sensibilitate a testului, în general 0,1 ng/ml, sunt în concordanță cu o tranziție perimenopauză/menopauză. Un AMH 20 UI/ml este în concordanță cu o tranziție perimenopauză/menopauză (Figura 1).
figura 1.
Distribuția valorilor AMH în grupele de vârstă de un an (27, 32, 35 și 40 de ani) demonstrează odată cu înaintarea în vârstă distribuții din ce în ce mai incorecte ale valorilor AMH.
Cine riscă să dezvolte boala?
Orice femeie în vârstă de reproducere este expusă riscului de a suferi insuficiență ovariană; cu toate acestea, femeile cu antecedente familiale de insuficiență ovariană, precum și femeile expuse la chimioterapie, radiații, fumat, poluanți de mediu și agenți toxici au șanse mai mari de insuficiență ovariană. Creșterea vârstei contribuie cu siguranță la diminuarea rezervei ovariene, ducând la insuficiență ovariană. Femeile cu anomalii cromozomiale precum sindromul Turner și purtătorii X fragili (purtători FMR1) sunt mai predispuși la scăderea rezervei ovariene. Operațiile pelvine, în special cele care implică ovare și/sau trompele uterine, par să predispună femeile într-o oarecare măsură a rezervei ovariene scăzute, dar sunt necesare studii suplimentare. Nu se constată că legătura tubară scade modificarea rezervei ovariene.
2. Diagnosticul și diagnosticul diferențial
Cauze iatrogenice (administrarea analogilor GnRH, antiestrogeni precum tamoxifenul, fumatul, chirurgia, radiațiile, chimioterapia)
Boli hipofalamice hipofizare (microadenoame și macroadenoame ale hipofizei, hiperprolactinemie, sindrom Kallman)
Amenoree hipotalamică (stres psihologic sau fiziologic, scădere în greutate, post, boli sistemice (de exemplu, LES), exerciții fizice excesive)
Defecte enzimatice ale steroidogenezei (de exemplu, deficit de 21-hidroxilază)
Tulburări endocrine precum hipotiroidismul, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, sindromul Cushing
Obstrucția tractului de evacuare uterin
Disgenezie gonadică (de exemplu, sindromul Turner al mozaicului, sindromul Swyer)
Boală autoimună (de exemplu, boala celiacă, insuficiență suprarenală, tiroidita Hashimoto, hiperparatiroidism)
Care este cauza bolii?
Patogeneza insuficienței ovariene poate fi împărțită în două subcategorii: depleția accelerată a foliculilor și scăderea producției de steroizi.
Depleție accelerată a foliculilor
Purtător de sindrom X fragil (purtător FMR 1)
Alte deleții/translocații/mozaicism cromozomial
Defecte cromozomiale somatice
Mutația proteinei morfogene osoase 15 (BMP-15)
Alte defecte cromozomiale rare, cum ar fi mutația genei FOXL2, mutația NR5A1 (factorul steroidogen 1), mutația receptorului FSH etc.
Cercetările au arătat că femeile cu insuficiență suprarenală aveau și insuficiență ovariană. Multe femei cu sindroame de tip I și tip II ale insuficienței autoimune poliglandulare sunt asociate cu autoanticorpi la mai multe organe endocrine și alte organe.
Țigări, fenilciclidină (PCP) și expunere la dioxină.
Chimioterapie și radiații și viruși precum oreionul și CMV.
Stresori fizici și psihologici
Boli autoimune, exerciții fizice excesive etc.
Scăderea producției de steroizi
Tulburările genetice sunt principalele contribuții la scăderea producției de steroizi. Cu toate acestea, trei mecanisme majore care fac acest lucru sunt:
Defecte ale modulatorilor intraovarieni
Numeroase substanțe au fost identificate ca modulatori paracrini de reacție ovariană și orice anomalii în producția acestor modulatori pot afecta în mod semnificativ răspunsul celular la gonadotrofine
Defecte enzimatice steroidogene
Defectele genetice ale enzimelor implicate în biosinteza androstendionei și estradiolului sunt frecvent identificate. Unele dintre mutațiile de defecte ale enzimei raportate sunt enzima de reglare acută steroidogenă (StAR); și mutații în gena aromatazei.
Mutațiile receptorilor FSH și LH
Inclusiv mutația genei subunității Gs alfa.
3. Management
Opțiuni de tratament
Terapia pentru femeile cu insuficiență ovariană prematură începe adesea cu E2-17 beta 100 micrograme transdermice (Estrace, Alora etc.), ceea ce duce la niveluri de estrogen compatibile cu un ciclu menstrual normal. Estrogenii orali sub formă de estrogen conjugat 0,625 mg până la 1,25 mg (Premarin) sau E2-17 beta 1-2 mg (Estrace) sunt alternative medicale bune. Când vine vorba de administrarea progesteronului, stabilizarea endometrului este obiectivul principal. Acest lucru este adesea realizat cu progesteron micronizat 100-200 mg (Microgest) sau medroxiprogesteron acetat 5-10 mg (Provera), care poate fi administrat timp de 14 zile la fiecare 30-60 de zile.