Indicație nonuremică pentru dializa peritoneală pentru insuficiența cardiacă refractară în sindromul cardiorenal
Abstract
Sindromul cardiorenal (CRS) de tip II este o afecțiune gravă în care anomaliile cardiace cronice determină agravarea funcției renale, ducând la afectarea cronică permanentă a rinichilor. Gestionarea CRS tip II cuplată cu insuficiența cardiacă congestivă rezistentă la diuretice (CHF) a fost o problemă de dispută. Cu toate acestea, de la începutul anilor 1990, s-au acumulat rapoarte care indică utilitatea clinică a dializei peritoneale (PD) ca terapie de întreținere pentru CHF intratabil la această populație. Prezentul manuscris trece în revistă mecanismele prin care se dezvoltă disfuncția renală în cadrul CHF, apoi examinează experiențele recente ale PD ca terapie cronică de susținere pentru CRS de tip II intratabil, analizează mecanismele care contribuie și discută rațiunea utilizării PD ca o nouă abordare terapeutică în stabilirea neuremică a CHF.
Cu un număr tot mai mare de pacienți din întreaga lume care dezvoltă atât insuficiență cardiacă congestivă (CHF), cât și boli renale cronice (1-3), coexistența acestor două afecțiuni a devenit un motiv de îngrijorare. Insuficiența cardiacă congestivă însoțește adesea scăderea funcției renale, iar bolile renale cronice se agravează CHF preexistente. Sindromul cardiorenal (CRS) este un concept care clasifică pacienții cu disfuncție cardiacă și renală în patru tipuri clinice în funcție de mecanismele de bază ale tulburărilor respective (4):
Tipul I: agravarea bruscă a funcției cardiace duce la leziuni renale acute
Tipul II: anomaliile cardiace cronice determină agravarea funcției renale, ceea ce duce la afectarea cronică permanentă a rinichilor
Tipul III: agravarea bruscă a funcției renale duce la leziuni cardiace acute
Tipul IV: boala renală cronică determină încărcarea cardiacă cronică, ducând la leziuni cardiace cronice permanente
Indiferent de tip, CRS este un ciclu vicios care are ca rezultat agravarea clinică a funcției renale și cardiace.
Ultrafiltrarea (UF) este o intervenție puternică nonfarmacologică, extracorporală pentru CHF rezistente la diuretice (5). Această terapie este utilizată cel mai bine la pacienții cu insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHF) în CRS tipurile I și III. În schimb, rolul UF ca terapie cronică de întreținere este mai puțin cunoscut la pacienții cu CRS tip II și IV, cu excepția pacienților uremici cu boală renală în stadiu terminal care au CRS tip IV. Gestionarea CRS tip II și IV - și în special CRS tip II cu CHF rezistent la diuretice - a fost o problemă de dispută (6). Cu toate acestea, de la începutul anilor 1990, s-au acumulat rapoarte care indică utilitatea clinică a dializei peritoneale (PD) ca terapie de întreținere a CHF intratabil la această populație (7.8).
Prezentul manuscris analizează mai întâi tipurile clinice de CHF și mecanismul prin care se dezvoltă disfuncția renală în cadrul acestei tulburări. Apoi examinează experiențele recente ale PD ca terapie cronică de susținere pentru CRS de tip II intratabil, revizuiește mecanismele care contribuie și discută rațiunea utilizării PD ca o nouă abordare terapeutică în cadrul nonuremic al CHF.
DISFUNCȚIA CHF ȘI A RENILOR
Fiziopatologia dezvoltării disfuncției renale și a CRS tip II: Insuficiența cardiacă (IC) este clasificată clinic în două tipuri: sistolică și diastolică (9). IC sistolică se caracterizează în principal prin scăderea fracției de ejecție. Este adesea complicat de leziuni din ischemie coronariană. A fost stabilită o abordare terapeutică care utilizează beta-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. IC diastolică se caracterizează prin scăderea capacității diastolice, cu o fracțiune de ejecție relativ conservată; este o apariție clinică obișnuită care este complicată de îmbătrânire, diabet și uremie. În special, nu au fost implementați agenți farmacologici eficienți pentru IC diastolică (9,10) și a fost raportat un risc crescut de deces în diastolică în comparație cu IC sistolică la pacienții cu complicații cu CRS de tip II (11).
Critica diureticelor și metoda UF pentru CRS tip II: Pe baza patologiilor menționate anterior, ar trebui luați în considerare mai mulți factori clinici în gestionarea CHF.
Primul este efectele adverse ale diureticelor. Furosemidul diuretic buclă a fost un pilon în ameliorarea ciclului patologic vicios al CHF, deși lipsesc dovezi care să susțină utilizarea acestuia. Se presupune că furosemida ajută la ameliorarea simptomelor congestive prin scăderea acumulării excesive de lichide și prin creșterea directă a rezervorului venos (22), o capacitate unică care ajută la îmbunătățirea simptomelor congestive înainte de începerea diurezei. Cu toate acestea, unele efecte adverse metabolice ale diureticelor, cum ar fi hipokaliemia și hiperuricemia (23), trebuie abordate. Aceste efecte adverse pot contribui potențial la excesul de morbiditate și mortalitate în CHF prin creșterea riscului de scădere progresivă a funcției renale. În plus, în exces, diureticele ar putea activa renina-angiotensină și sistemul nervos simpatic, care atenuează efectele diuretice în mod negativ prin scăderea livrării de furosemid în tubuli (24). Efectele adverse ale diureticelor asupra acestor pacienți refractari necesită utilizarea unei alte strategii de tratament decât diureticele.