Hipertrigliceridemie severă O revistă de revistă de medicină spitalicească

autorul corespunzator

Spitalul Memorial Northwestern, Feinberg 16‐738, 251 E. Huron Street, Chicago, IL 60611 ===

Abstract

Pacientul cu un nivel seric ridicat de trigliceride serice (TG) reprezintă o provocare interesantă pentru spitalisti. Hipertrigliceridemia (HTG) este definită ca un nivel plasmatic de TG în post care depășește percentila 95 pentru vârstă și sex. ) .2 Un nivel de TG care depășește un prag arbitrar de> 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) este denumit HTG sever. Studiul de prevalență al programului Clinicilor de cercetare a lipidelor a constatat că 1,79 la 10.000 de pacienți ambulanți (2000 mg/dL. 3 Sindromul de chilomicronemie apare atunci când HTG sever este însoțit de unul sau mai multe dintre următoarele: simptome de durere abdominală sau pancreatită acută sau rezultate ale examinării fizice, cum ar fi erupția xantome sau lipemie retinală. Nu există un nivel de TG peste care apare pancreatita invariabil, ceea ce face dificilă decizia de spitalizare. Scopul acestei revizuiri este de a discuta cauzele HTG severă; evaluarea clinică, inclusiv criteriile de spitalizare și tratamentul disponibil. opțiuni pentru această afecțiune rară, dar gravă. Începem cu un caz clinic de HTG sever.

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 47 de ani, cu antecedente de leucemie mielogenă cronică, a fost internată la spital cu un nivel seric de trigliceride de 17.393 mg/dL. Cu doi ani înainte de internare, a suferit un transplant alogen de celule stem pentru leucemie mielogenă cronică și de atunci a rămas în remisie. Cu șase luni înainte de internare, diareea severă de la boala intestinală grefă contra gazdă a necesitat utilizarea nutriției parenterale totale (TPN) și a terapiei imunosupresoare constând din prednison 20 mg/zi, micofenolat mofetil 250 mg de trei ori pe zi și sirolimus 0,3 mg/zi . În timpul tratamentului cu steroizi, a dezvoltat diabet zaharat care necesită insulină, cu un nivel ulterior al hemoglobinei A1c de 7,7% (normal,

ETIOLOGIE

TG-urile serice produse de ficat sunt transportate de lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL), în timp ce TG-urile derivate din grăsimile dietetice sunt transportate de chilomicroni. Ambii chilomicroni și VLDL sunt hidrolizați de aceeași enzimă lipoproteină lipază (LPL). TG-urile sunt hidrolizate în acizi grași pentru absorbția musculară și a țesutului adipos, în timp ce resturile de VLDL și chilomicroni sunt îndepărtate de ficat. Mai multe detalii despre fiziopatologia TG pot fi găsite într-o recenzie recentă.4 Când LPL este saturat cu VLDL, ingestia unei mese grase poate determina chilomicronii să rămână în circulație zile în loc de ore. Solicitarea laboratorului pentru a învârti sângele unui pacient cu HTG sever și pentru a menține eprubeta în poziție verticală la 4C poate dezvălui un strat mare de supernatant cremos care demonstrează chilomicronemia.

Un nivel de TG de post atras la 12 ore după ultima masă reflectă producția de TG hepatică. Deși un nivel de TG care nu depășește puterea poate reflecta chilomicroni postprandiali, valorile peste 1000 mg/dl sugerează puternic HTG adevărat, în special în cazul pancreatitei acute. Tratamentul nu trebuie întârziat pentru a obține un nivel de TG de post.

HTG poate rezulta din producția crescută de VLDL, reducerea clearance-ului VLDL/chilomicron sau, mai probabil, o combinație a celor două. Cauzele acestor tulburări metabolice sunt clasificate ca primare (genetice) sau secundare (dobândite) (Tabelul 1). La pacienții adulți, HTG este de obicei rezultatul unei combinații de cauze primare și secundare. Un studiu efectuat pe 123 de pacienți cu niveluri de TG> 2000 mg/dl a constatat că toți pacienții au avut un defect metabolic primar și 110/123 au avut o cauză secundară coexistentă.3 O tulburare a metabolismului lipoproteinelor genetice este adesea tăcută clinic până când este asociată cu o cauză secundară de HTG care împreună ridică nivelurile de TG suficient de ridicate pentru a provoca sindromul chilomicronemiei.

Abrevieri: apo, apolipoproteină; HTG, hipertrigliceridemie; LPL, lipoproteină lipazică; LES, lupus eritematos sistemic; VLDL, o lipoproteină cu densitate foarte mică.

Cea mai frecventă cauză primară a HTG la adulți este HTG familial, o afecțiune autosomală dominantă cu o prevalență a populației cuprinsă între 1% 2% până la 5% 10% și penetrare dependentă de vârstă.5, 6 Alte cauze genetice sunt mult mai rare, precum Deficitul de LPL (1 din 1 milion de pacienți), apolipoproteina - CII și alte mutații care duc la afectarea legării la LPL.79 Cauzele primare ale HTG sunt adesea enumerate ca fenotipuri Fredrickson (Tabelul 1). Studiile recente de asociere la nivel de genom relevă o bază poligenică complexă pentru categoriile Fredrickson și sugerează că gene suplimentare nedefinite sau factori nongenetici pot contribui semnificativ la fenotipul final.10 Diagnosticul tulburărilor lipidice familiale necesită un istoric familial precis care poate fi dificil de obținut.

Cauzele secundare ale HTG pot fi clasificate folosind un mnemonic patru-D: Boli, dietă, tulburare a metabolismului și medicamente.11 Cea mai frecventă afecțiune asociată cu HTG este obezitatea.6 Mecanismul dintre obezitate și HTG este complex și probabil implică o creștere în fluxul de acizi grași din țesutul adipos către alte țesuturi și rezistența la insulină.12 Întrebarea dacă greutatea actuală a unui pacient este apropiată de cea mai grea greutate de-a lungul vieții este un indiciu pentru diagnosticarea HTG determinată de obezitate. O serie de cazuri de pancreatită hipertrigliceridemică a constatat că diabetul sau consumul excesiv de alcool reprezintă cea mai mare parte a cauzelor secundare ale HTG.13 Cauza HTG la pacienții cu diabet este multifactorială: deficitul de insulină reduce nivelurile de LPL (insulina este necesară pentru sinteza LPL), în timp ce rezistența la insulină atenuează capacitatea insulinei de a reduce sinteza hepatică a colesterolului și astfel crește secreția hepatică de VLDL.14 Alcoolul afectează lipoliza și crește producția de VLDL care poate duce la HTG sever, în special la acei pacienți cu un deficit funcțional de bază în LPL. Alte etiologii secundare ale HTG severe pot fi provocate printr-o atenție atentă la istoricul medical și medicamentos.

EVALUARE CLINICĂ

Tabelul 2 propune o evaluare inițială rezonabilă a istoricului și a testelor fizice și de laborator la pacienții cu HTG sever.

Sodiul poate fi fals scăzut. Poate fi fals normal.

Rezultatele distincte ale examinării fizice pot apărea atunci când nivelurile serice de TG depășesc 1000 mg/dL. Xantoma eruptivă se formează atunci când cantități mari de TG sunt sechestrate în histiocite cutanate, rezultând papule mici galben-portocalii cu baza eritematoasă. Această constatare este observată la o minoritate de pacienți cu HTG și poate fi ratată cu totul fără o examinare atentă a suprafețelor extensoare ale brațelor, picioarelor, spatelui și feselor.15 Tratamentul eficient de reducere a TG va duce la rezolvarea acestor xantome. Un examen oftalmologic poate dezvălui lipemia retiniană, o afecțiune care apare atunci când vasele retiniene apar albe din serul lipemic și contrastează cu o retină palidă de culoare somon. Deși este o constatare dramatică, aceste modificări nu duc la afectarea vederii. Hepatomegalia din infiltrarea grasă a ficatului apare frecvent, 16 și se pot găsi limfadenopatie difuză.17