Greșeli în intestinul scurt și cum să le evitați UEG - United European Gastroenterology

Siddhartha M. Oke, Jeremy M. Nightingale și Simon M. Gabe

Intestinul scurt este o afecțiune care apare după rezecții intestinale simple sau multiple. Incidența intestinului scurt în Europa este de 2 la milion din populația 1-3 și duce cu morbiditatea și mortalitatea pe tot parcursul vieții. Recunoașterea inițială și gestionarea intestinului scurt la populația adultă tinde să aibă loc în perioada postoperatorie și în mediul de îngrijire secundară, unde lipsesc adesea contribuția specialistului de la clinicienii cu experiență în intestinul scurt.

Lungimea normală a intestinului subțire este de 275-850 cm. 4-7 Se acceptă faptul că, atunci când lungimea unui intestin subțire este redusă la mai puțin de 200 cm, aceasta poate fi insuficientă pentru a permite absorbția adecvată a fluidelor și a micronutrienților. Simptomele sindromului intestinului scurt (adesea denumit în literatură sindromul intestinului scurt) sunt secundare unei reduceri a suprafeței intestinale împreună cu o motilitate crescută a secțiunii rămase a intestinului subțire, cu însoțirea secreției crescute în lumen. Aceste secreții intestinale variază în conținutul lor de electroliți și osmolalitate în funcție de locația anatomică, cu cea mai mare pierdere de clorură și potasiu din secrețiile gastrice și pierderea ridicată de sodiu din secrețiile jejunale. 8

Din punct de vedere clinic, intestinul scurt se manifestă ca un flux stomal ridicat sau diaree, deshidratare și malnutriție. Cu toate acestea, producția stomacală ridicată sau diareea nu echivalează neapărat imediat cu intestinul scurt; dimpotrivă, un intestin subțire mai lung de 200cm poate fi insuficient dacă este bolnav.

Aici, discutăm câteva dintre capcanele care se întâlnesc în recunoașterea și gestionarea intestinului scurt și am sugerat un algoritm pentru evaluarea și gestionarea pacienților cu un debit stomal ridicat. Deși unele dintre aceste capcane pot părea evidente, ele sunt abordate aici deoarece sunt întâlnite frecvent în practica clinică (rezumate în tabelul 1 de la sfârșitul articolului).

Citați acest articol ca:
Oke SM, Nightingale JM și Gabe SN. Greșeli în intestinul scurt și cum să le evitați. UEG Education 2018: 7-11.

Corespondență cu:

Conflicte de interes:
Autorii declară că nu există conflicte de interese.

Publicat online:
28 septembrie 2018.

Când se formează orice stomă a intestinului subțire la intervenția chirurgicală, este adesea etichetată ca ileostomie. Cu toate acestea, lungimea intestinului subțire nu este adesea măsurată proximal de stomă și recomandăm ca aceasta să facă parte dintr-o bună practică chirurgicală pentru măsurarea lungimii reziduale a intestinului (cu excepția cazului în care se consideră prea dificilă efectuarea intraoperatorie). Măsurarea cantității rezecate de intestin subțire singură nu este suficientă pentru a prezice riscul dezvoltării intestinului scurt, datorită variabilității lungimii normale a intestinului subțire la om.

Duodenul, cea mai proximală parte a intestinului subțire, se caracterizează printr-o lipsă de mezenter și doar o acoperire parțială a peritoneului. Restul intestinului subțire cuprinde jejunul și ileonul. Clasic, jejunul este cel mai proximal două cincimi și ileonul distal două cincimi ale intestinului sub dincolo de duoden. În timp ce această diviziune nu este clară, se constată că jejunul este mai gros și mai vascular, cu plicae circulare mai pronunțate în comparație cu ileonul distal. 9

Un debit stomal ridicat este definit ca o stomă care produce mai mult de 1,5 L pe zi.11 Deși debitul stomal poate fi ridicat din cauza unui intestin scurt cu o lungime intestinală mică de 10 Este, de asemenea, important să fie conștienți că considerat proporțional cu aportul. De exemplu, 1,5 L pe zi este un debit stomal ridicat pentru un pacient care bea 500 ml pe zi, dar nu este mare pentru un pacient care are un aport oral de 3 L pe zi.

Alte cauze ale unei stări de ieșire ridicate includ:

Obstrucție mecanică intermitentă datorată aderențelor sau complicațiilor precum stenoza stomală
Sepsis intraabdominal
Enterita (aceasta poate fi infecțioasă [de exemplu datorită Clostridium difficile], inflamatorie, ischemică sau autoimună [de exemplu boala celiacă])
Modificări ale medicamentelor, inclusiv începerea procineticii sau înțărcarea medicamentelor pentru opiacee sau a steroizilor
Edemul peretelui intestinal asociat cu hipoalbuminemia

Consecințele intestinului scurt includ:

Soluție de sodiu și apă (deshidratare)
Hipomagneziemie
Pierdere în greutate
Deficiențe de urme de minerale (de exemplu, cupru, zinc, seleniu), vitamine liposolubile și vitamina B12

Este important să se măsoare concentrațiile serice de magneziu și urină la sodiu la toți pacienții care au o jejunostomie. Adesea se măsoară doar concentrațiile de uree și creatinină și pot fi normale la pacienții cu deshidratare ușoară (vezi greșeala 3). Concentrația de magneziu nu este adesea măsurată și hipomagneziemia se poate prezenta ca crampe musculare atunci când nivelurile sunt foarte scăzute. Hipomagneziemia poate fi detectată devreme, înainte de a deveni simptomatică și astfel prevenită (vezi greșeala 4).

Algoritmul nostru sugerat pentru evaluarea și gestionarea pacienților cu debit stomal ridicat este prezentat în figura 1.

figura 1 | Algoritm sugerat pentru evaluarea și gestionarea debitului stomal ridicat.

Deshidratarea la pacienții cu intestin scurt apare dacă debitul stomal este mai mare de 1,5 L pe zi. 10 Este o concepție greșită obișnuită conform căreia, dacă un pacient are parametri sanguini normali ai funcției renale, inclusiv nivelurile de uree și creatinină, aceasta exclude deshidratarea. Aceste valori sunt adesea afectate de faptul că pacienții pot fi sarcopenici, iar nivelurile lor de creatinină și uree pot fi sub nivelul normal. Ca rezultat, atunci când concentrația de creatinină este peste intervalul normal, aceasta indică faptul că există insuficiență renală semnificativă. Am sugera ca o combinație de mai mulți parametri - simptome, semne și rezultate ale testelor de laborator - să fie utilizată pentru a evalua deshidratarea unui pacient (figura 2).

Simptomele și semnele deshidratării sunt bine cunoscute, dar adesea trecute cu vederea; cu toate acestea, un nivel de sodiu în urină de 20 mmol/L și urină de ieșire la> 800 ml/zi. 10

Figura 2 | Parametrii care pot fi utilizați pentru a evalua deshidratarea.

Pacienții cu intestin scurt sunt adesea epuizați cu magneziu. 11 Această epuizare are loc datorită unei reduceri a absorbției sale și a unei creșteri a excreției sale renale datorită hiperaldosteronismului. Frecvent, singurul simptom pe care îl manifestă pacienții sunt crampele 12, dar au fost raportate alte simptome, inclusiv tremurături grosiere, concentrație slabă, convulsii și aritmii. 13 Hipomagneziemia poate fi uneori corectată cu săruri de magneziu pe cale orală (până la 24 mmol de magneziu pe zi 14-16); cu toate acestea, aceste săruri pot fi slab absorbite și ocazional este necesară înlocuirea intravenoasă sau subcutanată.