Fistula enterocutanată postoperatorie - Tratament chirurgical - Bibliotecă NCBI

Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

bibliotecă

Holzheimer RG, Mannick JA, editori. Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme. München: Zuckschwerdt; 2001.

Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme.

Timothy A Pritts, MD, David R Fischer, MD și Josef E Fischer, M.D.

Autori

Afilieri

Introducere

Fistulele enterocutanate pot rezulta dintr-o mare varietate de condiții și circumstanțe. Îngrijirea acestor pacienți poate fi destul de provocatoare, frustrantă și, în cele din urmă, plină de satisfacții. Pacientul cu o fistulă enterocutanată prezintă chirurgului o mulțime de provocări, iar un control al anatomiei, fiziologiei și metabolismului aferent este necesar pentru a face față acestor provocări.

Fistulele enterocutanate postoperatorii, centrul acestei scurte revizuiri, reprezintă aproximativ 80% din fistulele enterocutanate. Restul de fistule enterocutanate pot apărea spontan, ca rezultat al tumorii, iradierii sau inflamației.

Tratamentul pacienților cu fistule enterocutanate postoperatorii necesită o înțelegere a tulburărilor metabolice și anatomice. Pentru ca mortalitatea pacienților cu fistule postoperatorii să fie minimizată, nutriția, volumul și tulburările electrolitice trebuie corectate. Acest lucru trebuie făcut pe lângă înlocuirea pierderilor în curs în aceste zone. Malnutriția este mai ușor de prevenit decât de corectat. Odată stabilită, malnutriția poate fi dificil de corectat, în special în cazul sepsisului concomitent, dar malnutriția și sepsisul rămân principalele cauze de deces la pacienții cu fistule.

Definiție și clasificare

În cea mai simplă definiție, o fistulă este o comunicare între două suprafețe epitelializate. Fistulele pot fi clasificate pe baza criteriilor anatomice, fiziologice sau etiologice (tabelul I). Definirea cursului anatomic al unei fistule este necesară deoarece poate sugera etiologia fistulei și poate ajuta la estimarea probabilității închiderii spontane. Cunoașterea anatomiei fistulei este necesară pentru a planifica strategia potențială operativă spre închidere. Clasificarea fiziologică a fistulelor se bazează pe producție (în ml pe zi). Fistulele cu putere mare (mai mare de 500 ml pe zi) sunt mai susceptibile de a proveni din intestinul subțire. Fistulele cu producție redusă (mai puțin de 200 ml pe zi) sunt mai susceptibile de a avea origine colonică. Cunoașterea anatomiei și fiziologiei subiacente îl ajută pe medic să anticipeze și să corecteze tulburările lichide și metabolice. Etiologia fistulei poate ajuta, de asemenea, la prezicerea ratelor de închidere spontană și a mortalității. Fistulele legate de malignitate, iradiere sau boli inflamatorii intestinale sunt mai puțin susceptibile de a se închide spontan.

Tabelul I

Clasificarea fistulelor.

Fistulele post-operatorii reprezintă 75-85% din toate fistulele enterocutanate. Deși la un moment dat majoritatea fistulelor erau spontane, această proporție a scăzut odată cu îmbunătățirea accesului la asistență medicală. Formarea fistulei postoperatorii este cea mai frecventă după operații de cancer, operații de boală inflamatorie intestinală sau liza aderențelor.

Diagnostic

În cazul fistulelor enterocutanate, diagnosticul este de obicei evident, cu drenaj extern al conținutului enteric. Majoritatea fistulelor enterocutanate postoperatorii sunt identificate în perioada postoperatorie imediată și urmează un scenariu previzibil. Pacientul tipic este 5 sau 6 zile postoperator, cu febră și ileus persistent. Un abces al plăgii devine evident, este drenat și febra pacientului se rezolvă. În 24 de ore, fistula devine evidentă și conținutul enteric apare pe pansamentul plăgii. Odată diagnosticat, terapia trebuie inițiată așa cum este descris mai jos.

Tratament

Obiectivele terapiei pentru pacienții cu fistule enterocutanate sunt corectarea deficitelor metabolice și nutriționale, aproape de fistulă și restabilirea continuității tractului gastrointestinal. Cursul de tratament preconizat poate fi împărțit în cinci faze suprapuse, dar secvențiale (tabelul II).

Tabelul II

Faza 1: Recunoaștere și stabilizare

În această perioadă inițială, se stabilește prezența unei fistule enterocutanate. Pacientul are adesea tulburări metabolice și fluide profunde. Pacientul trebuie inițial resuscitat pentru a înlocui volumul intravascular. Anemia, care este adesea prezentă, trebuie corectată prin transfuzie. Dacă pacientul este hipoalbuminemic (mai puțin de 3 g/dl), trebuie luată în considerare administrarea de albumină, deoarece acest lucru poate îmbunătăți funcția intestinului. Nu este neobișnuit ca pacienții să aibă și abcese intraabdominale. Drenarea acestor abcese trebuie efectuată numai după injectarea de către medic a unui contrast solubil în apă în abces. Aceste studii pot furniza informații anatomice care altfel nu pot fi obținute. Scanarea tomografică axială computerizată este, de asemenea, utilă pentru a evalua abdomenul pentru abcese nedrenate. Deoarece drenajul abcesului duce invariabil la bacteremie, chiar și cu acoperire cu antibiotice, cateterizarea venei centrale trebuie întârziată până la 24 de ore după această procedură.

Drenajul fistulei trebuie controlat. Aceasta oferă înregistrări exacte ale ieșirii zilnice a fistulei, simplifică înlocuirea fluidelor și a electroliților, iar TAP sugerează dacă fistula se închide spontan sau nu și ajută la îngrijirea rănilor. Acesta din urmă este deosebit de important, deoarece închiderea operativă este mult mai ușoară cu un perete abdominal intact, neindurat. Simpla punere a fistulei poate duce la închiderea tractului la nivelul pielii, în timp ce scurgerile enterice continuă, ducând la formarea de abcese. Este preferată utilizarea unui cateter cu bazin pentru controlul drenajului. Am constatat că utilizarea unui cateter moale din latex, cum ar fi un tub de nefrostomie Robinson, cu un cateter intravenos cu calibru 14 introdus în tub pentru a servi ca aerisire funcționează bine.