Femeie de 84 de ani cu dificultăți de respirație asociate hemodializei
Suraj Kapa
* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN
Qi Qian
† Consilier rezident și Consultant în Nefrologie și Hipertensiune, Clinica Mayo, Rochester, MN
O femeie în vârstă de 84 de ani a fost internată la spital pentru evaluarea dificultății de respirație, hipoxie și hipotensiune arterială care apare în timpul hemodializei. Recent a fost diagnosticată cu insuficiență renală în stadiul final din cauza nefropatiei membranare și a început tratamentul de dializă cu 3 săptămâni înainte. Avea antecedente de hipertensiune și o ecocardiogramă obținută cu 2 săptămâni înainte de internare a arătat hipertrofie ventriculară stângă concentrică ușoară. Medicamentele sale au inclus un blocant β și un liant de fosfat oral. Ea a negat fumatul de țigări sau consumul de alcool.
O revizuire a înregistrărilor sale ambulatorii a arătat că dializa printr-un cateter tunelat plasat în vena jugulară internă dreaptă a fost bine tolerată inițial. La jumătatea celei de-a doua săptămâni de tratament, ea a început să experimenteze dificultăți de respirație asociate cu hipoxie și hipotensiune arterială la câteva minute după începerea fiecărei dialize, iar presiunea crescută a fost observată în linia de dializă la fiecare ședință. Cu o ocazie, întregul dializator a fost coagulat. Nu a avut dureri în piept, febră, frisoane sau modificări electrocardiografice în timpul acestor episoade. Deși majoritatea tratamentelor sale au trebuit întrerupte într-o oră, deoarece simptomele au devenit intolerabile, acestea s-au diminuat în decurs de 15 până la 30 de minute după fiecare ședință. Temându-se de astfel de episoade legate de dializă, pacientul se gândea serios să întrerupă tratamentul pentru dializă.
La internare la 1 zi după cea mai recentă încercare de dializă, examenul fizic a relevat următoarele: tensiune arterială, 180/96 mm Hg; pulsul, 78 bătăi/min și regulat; frecvența respiratorie, 18 respirații/min; și temperatura, 36,8 ° C. Saturația sa de oxigen a fost de 92% în timp ce primea oxigen la 2 L/min prin canula nazală. Ralele bilaterale au fost audibile în două treimi din câmpul pulmonar bilateral și s-au observat 3+ edeme pitice la ambele extremități inferioare.
În acest moment al evaluării, care dintre următoarele este cea mai probabilă cauză a simptomelor pacientului în timpul dializei?
Infecția liniei de dializă
Revărsat pericardic cu tamponadă intradialytic
Reacție la dializator sau la un medicament administrat în timpul dializei
Infecția liniei de dializă ar putea fi asociată cu boala sepsisului episodic. În astfel de cazuri, fiecare dializă prin linia infectată are ca rezultat o ploaie tranzitorie de bacterii din linie în sânge, ducând la episoade de febră, frisoane și, mai rar, hipotensiune. Pe întreaga durată a pacientului nostru, boala recurentă asociată dializei, febra și frisoanele nu au fost observate. Prin urmare, deși ar trebui exclusă posibilitatea infectării liniei, prezentarea ei este atipică.
Supraîncărcarea de lichid cu congestie pulmonară poate provoca dificultăți de respirație și hipoxie, dar nu trebuie să provoace în mod repetat hipotensiune. Dializa este o metodă eficientă bine cunoscută pentru îndepărtarea excesului de lichid. La pacientul nostru, eliminarea excesului de lichid prin dializă a fost redusă din cauza dezvoltării hipotensiunii. Astfel, supraîncărcarea cu lichide a fost o consecință, mai degrabă decât cauza, a simptomelor ei.
Revărsatul pericardic asociat cu uremie cu volum mare poate provoca hipotensiune intradialytică datorită tamponării și poate fi asociat cu dificultăți de respirație și hipoxie. Cu toate acestea, acest scenariu este puțin probabil la pacientul nostru, deoarece ecocardiografia obținută la debutul simptomelor sale a relevat o cantitate mică de revărsat pericardic care a fost insuficient pentru a provoca tamponarea. Mai mult, revărsatul uremic este adesea o problemă la inițierea dializei, dar de obicei dispare cu dializa augmentată. Astfel, lipsa constatărilor ecocardiografice coroborative și absența simptomelor și semnelor în primele câteva sesiuni de dializă fac un diagnostic de tamponadă intradialytic improbabil.
Deși pneumonia ar putea provoca dificultăți de respirație, este puțin probabil în acest caz din cauza absenței simptomelor respiratorii persistente, febrei și/sau frisoanelor. Mai mult, natura episodică a simptomelor și asocierea temporală strânsă cu fiecare tratament de dializă nu susțin diagnosticul de pneumonie.
Reacția alergică la un tip specific de dializator, denumit sindrom de hipersensibilitate a dializatorului, ar putea fi în concordanță cu prezentarea pacientului. Este o întâmplare rară care necesită o schimbare a dializatorului. Reacțiile asociate medicamentelor trebuie întotdeauna suspectate la pacienții cu dializă. Medicamentele utilizate frecvent în dializă includ heparina pentru amorsarea cateterului/dializatorului și menținerea dializei, fierului și eritropoietinei pentru gestionarea anemiei și analogii vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar și osteodistrofia renală.
În cazul nostru, înainte de internare a fost introdus un diagnostic de sindrom de hipersensibilitate dializator. Dializatorul a fost schimbat cu un alt brand, iar pacientul a fost instruit să ia un antihistaminic înainte de fiecare ședință de dializă. În ciuda acestor măsuri, simptomele și semnele au reapărut cu o severitate crescândă la fiecare încercare de dializă.
Care dintre următoarele teste ar fi cel mai puțin probabil să producă informații utile în acest moment?
Număr complet de celule sanguine
Panou electrolitic seric
Hemocultură și analiză a urinei
Un număr complet de celule sanguine este esențial pentru determinarea cauzelor potențiale ale bolii pacientului. Cunoscuse insuficiența renală și nu fusese bine dializată. Deoarece anomaliile severe acido-bazice și/sau electrolitice pot provoca slăbiciune musculară care ar putea duce la dificultăți de respirație și ar putea pune viața în pericol, un panou electrolitic ar trebui inclus ca parte a studiilor de laborator. Hemoculturile și analiza urinei pot stabili dacă pacientul are un proces infecțios, iar radiografia toracică este utilă pentru evaluarea dificultății de respirație. Cu toate acestea, bronhoscopia este invazivă, prematură în acest stadiu de lucru și este puțin probabil să furnizeze informații pertinente.
La admitere, studiile de laborator au relevat următoarele (intervalele de referință furnizate parantetic): hemoglobină, 8,4 g/dL (12,0-15,5 g/dL); volumul corpuscular mediu, 95 fL (81,6-98,3 fL); leucocite, 10,0 × 10 9/L (3,5-10,5 × 10 9/L); număr de trombocite, 57 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L); sodiu, 145 mEq/L (135-145 mEq/L); potasiu, 4,9 mEq/L (3,6-4,8 mEq/L); clorură, 102 mEq/L (100-108 mEq/L); bicarbonat, 25 mEq/L (22-29 mEq/L); creatinină, 8,9 mg/dL (0,6-0,9 mg/dL); și azot uree seric, 49 mg/dL (6-21 mg/dL). Hemoculturile și analiza urinei au fost negative pentru infecție. Radiografia toracică a arătat congestie pulmonară cu revărsat pleural bilateral în concordanță cu supraîncărcarea lichidului.
Comparativ cu rezultatele de laborator obținute cu 3 zile înainte de inițierea hemodializei, o singură modificare notabilă a fost numărul de trombocite, care fusese anterior 300 × 10 9/L. Numărul de trombocite obținut între inițierea tratamentului și admitere a relevat o tendință descendentă progresivă.
Care dintre următoarele este cea mai probabilă cauză a trombocitopeniei pacientului?
Rezultat fals de laborator din cauza aglomerării trombocitelor
Deficitul de vitamina B12 și/sau folat