Femeie de 73 de ani, cu durere anterioară a coapsei
Megan L. Krause
* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN
Jason A. Post
† Consilier rezident și consultant în medicină internă de asistență primară, Clinica Mayo, Rochester, MN
La internare, semnele ei vitale erau următoarele: temperatura, normală; puls, 72 bătăi/min; și tensiunea arterială, 126/68 mm Hg. Rezultatele examinărilor cardiace și pulmonare au fost în limite normale. Abdomenul ei era moale, obez și nesolicitat; nicio masă nu era palpabilă. Ambele extremități inferioare erau calde și bine perfuzate; dorsalis pedis și pulsurile tibiale posterioare au fost palpabile. Examenul musculo-scheletic a relevat rotația internă și externă intactă a șoldului drept. Nu a putut face o creștere dreaptă a piciorului sau flexie/extensie atât a șoldului, cât și a genunchiului din cauza durerii severe. Coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace nu erau sensibile la palpare, dar ea avea sensibilitate la palpare peste trohanterul mai mare al piciorului drept. A reușit să efectueze transferuri, dar capacitatea ei de a face acest lucru a fost limitată de dureri severe. În timpul testării senzoriale, pacientul a observat o diferență subiectivă în atingerea fină a dreptului față de coapsa anterioară stângă.
Pe baza acestei descrieri a pacientului a deficitului ei senzorial, care este cel mai probabil implicat unul dintre următorii nervi?
Nervul sural medial
Datorită sensibilității substanțiale asupra trohanterului mai mare al piciorului drept, s-a efectuat o injecție trohanterică de bursă. Zona de sensibilitate maximă a fost identificată și injectată cu metilprednisolonă și lidocaină. După 15 minute, sensibilitatea locală se remisese, dar durerea anterioară a coapsei a rămas neschimbată. La evaluarea mersului ei, s-a făcut o constatare importantă.
Având în vedere prezentarea acestei paciente, care dintre următoarele ar fi mersul ei așteptat?
În timpul ambulației, pacientul a necesitat sprijinul unui mers și a descris că se simte "instabil" în timp ce mergea cu sentimentul că genunchiul său "va da". Terapia fizică a fost consultată pentru asistență în ambulația ei, iar controlul durerii a fost încercat cu oxicodonă orală. Ea a continuat să aibă dificultăți în mers și a avut dureri continue, în ciuda terapiei fizice și a narcoticelor orale. Din cauza etiologiei necunoscute a neuropatiei ei femurale, a fost necesară o investigație suplimentară.
În acest stadiu, care dintre următoarele investigații de laborator ar fi cea mai utilă?
Nivelurile serice de glucoză
Niveluri de calciu ionizat
Nivelul hormonilor stimulatori tiroidieni
În dimineața internării pacientului, INR a fost de 3,0, iar concentrația de hemoglobină a fost de 13,3 g/dL (intervalele de referință furnizează parantetic) (13,5-17,5 g/dL). Cu toate acestea, aproximativ 24 de ore mai târziu, concentrația de hemoglobină a scăzut la 10,2 g/dL. A rămas stabilă hemodinamic fără hipotensiune ortostatică. Numărul ei de trombocite a rămas în limite normale la 139 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L). Ea a negat melena, hematochezia, epistaxia și hemoptizia.
Care dintre următoarele studii imagistice ar fi cel mai puțin util în identificarea etiologiei simptomelor acestui pacient și a constatărilor de laborator?
Indiu în 111 - scanare a celulelor albe din sânge
Imagistică prin rezonanță magnetică
O scanare a celulelor albe din sânge etichetată cu indiu în 111 ar fi cea mai puțin utilă. Deși poate oferi informații despre infecții și inflamații, este puțin probabil să dezvăluie cauza durerii și paresteziei ei. De asemenea, acest test are dezavantajul de a dura până la 24 de ore pentru finalizare. Radiografia simplă poate oferi informații diverse despre patologia de bază, inclusiv fracturile. Mai mult, asimetria mușchiului psoas poate fi prezentă în cadrul hemoragiei retroperitoneale; cu toate acestea, acest lucru poate apărea și în alte patologii, precum și în variantele normale. 6 Ultrasonografia poate fi utilizată pentru a evalua abdomenul, inclusiv structurile retroperitoneale și pentru a vizualiza rapid hemoragia retroperitoneală cu un risc redus pentru pacient. Cu toate acestea, succesul poate fi limitat de anatomia particulară a pacientului, inclusiv de corpul fizic. 6.9 Tomografia computerizată este o modalitate excelentă de imagistică pentru evaluarea hemoragiei retroperitoneale, care poate fi recunoscută prin zone cu densitate crescută, care sunt de obicei asimetrice. Imagistica prin rezonanță magnetică oferă, de asemenea, informații anatomice foarte precise despre gradul de implicare a hemoragiei retroperitoneale. Mai mult, poate oferi informații despre compresia nervilor. 6.9