Femeie de 35 de ani cu palpitații recurente
Kunal C. Kadakia
* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN.
Paul R. Daniels
† Consilier rezident și consultant în medicină internă generală, Clinica Mayo, Rochester, MN.
A O femeie de 35 de ani s-a prezentat la ambulatoriu cu antecedente de palpitații episodice de 2 săptămâni. Ea a menționat că fiecare episod a avut un debut brusc și ar dura aproximativ 1 până la 2 ore înainte de a se diminua treptat. A negat durerea toracică, respirația scurtă și senzația de amețeală și nu a avut antecedente de simptome similare.
Istoricul medical și psihiatric al pacientei nu a fost remarcabil, iar singurul ei medicament a fost un contraceptiv oral (OC). Luase OC de la vârsta de 21 de ani și lua în prezent 3 mg de drospirenonă și 0,2 mg de etinilestradiol (Yasmin 28, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Pacientul era fumător și fumase 1 pachet de țigări pe zi de la vârsta de 18 ani. Ea a negat consumul de alcool sau droguri ilegale.
La examinare, pacientul a părut confortabil și nu a suferit. Semnele vitale au fost după cum urmează: temperatura, 36,8 ° C; tensiunea arterială, 135/95 mm Hg; ritmul cardiac (HR), 102 bătăi/min și regulat; frecvența respiratorie (RR), 18 respirații/min; și saturația de oxigen (Spo2), 91% în timp ce respirați aerul din încăpere. Examenul cardiovascular a evidențiat tahicardie, dar nu a murmurat, S3 sau S4; presiunea venoasă jugulară a fost normală. Examenul pulmonar a arătat câmpuri pulmonare clare și nu prezintă semne de revărsat. Pacientul nu avea gușă, noduli tiroidieni palpabili sau asimetrie. Rezultatele examinării pielii, ochilor, extremităților, sistemului neurologic și ale sistemelor arteriale periferice au fost normale.
Care dintre următoarele este etiologia cea mai probabilă pentru simptomele palpitațiilor pacientului?
Tirotoxicoza (hipertiroidismul) se va manifesta adesea cu modificări ale fiziologiei cardiace. Semnele obișnuite includ creșterea ritmului cardiac, o presiune a pulsului lărgită și o tensiune arterială sistemică crescută. Fibrilația atrială, prezentă la 10% până la 20% dintre pacienții hipertiroidieni, ar putea duce la palpitații. 1 Cu toate acestea, în absența constatării caracteristice a pielii (diaforetică și caldă) și a semnelor oculare (fixarea și întârzierea capacului), hipertiroidismul evident este mai puțin probabil. În contextul unei anemii semnificative, palpitațiile pot fi percepute secundar creșterilor compensatorii ale HR și ale volumului de accident vascular cerebral pentru a menține o oxigenare tisulară adecvată. În absența factorilor de risc pentru sângerare, acest lucru ar fi neobișnuit.
Tulburările psihiatrice pot coexista adesea cu simptome somatice, cum ar fi palpitații. În Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, ediția a patra (DSM-IV), palpitațiile sunt unul dintre simptomele cardiopulmonare multiple care sugerează un atac de panică. Cu toate acestea, într-un studiu retrospectiv pe 107 pacienți care au prezentat tahicardie supraventriculară paroxistică reentrantă, aproximativ 70% au îndeplinit criteriile DSM-IV și pentru tulburarea de panică. 2 Deși tulburările legate de anxietate se află în diagnosticul diferențial pentru simptomele pacientului, ar fi prematur să se accepte acest lucru ca etiologie unică, mai ales fără simptomele obișnuite de însoțire și înainte de diagnosticarea ulterioară. Deși substanțe precum nicotina care măresc tonusul adrenergic sau diminuează activitatea vagală ar putea fi o cauză a palpitațiilor, astfel de palpitații nu se vor prezenta de obicei acut și intermitent dacă substanțele ar fi fost utilizate pe termen lung, așa cum au fost la acest pacient.
Aritmiile sunt o cauză frecventă a palpitațiilor. Etiologia poate varia de la activitatea ectopică atrială prematură benignă la aritmii ventriculare mai îngrijorătoare. Având în vedere apariția bruscă, persistența simptomelor și lipsa bolii psihiatrice anterioare, un proces cardiac de bază este cea mai probabilă etiologie.
O tahicardie sinusală de 106 bătăi/min a fost evidentă pe electrocardiografie. Un monitor Holter a arătat mai multe episoade de tahicardie sinusală (HR, 100-140 bătăi/min) de 1 până la 2 ore în concordanță cu palpitații. La urmărire 5 zile mai târziu, pacientul a continuat să raporteze simptome persistente. Semnele vitale au fost după cum urmează: temperatura, 36,7 ° C; tensiunea arterială, 130/80 mm Hg; HR, 112 bătăi/min; RR, 30 respirații/min și Spo2, 89% în timp ce respirați aerul din încăpere. Examinarea a relevat tahicardie și tahipnee, fără utilizarea mușchiului accesoriu, dar constatările au fost altfel normale. Descoperirile radiografice toracice au fost normale.
Studiile de laborator au relevat o hemoglobină de 13,3 g/dL (intervalele de referință furnizate parantetic) (12,0-15,5 g/dL) și un nivel hormonal stimulator al tiroidei de 1,4 mIU/L (0,3-5,0 mIU/L).
Având în vedere informațiile despre caz până în acest moment, care dintre următoarele este cel mai probabil precipitant al tahicardiei sinusale a acestui pacient?
Tahicardie sinusală cronică neparoxistică
Embolie pulmonară (PE)
Sindromul tahicardiei ortostatice posturale
Tahicardia sinusală cronică neparoxistică este o formă rară de tahicardie supraventriculară, al cărei mecanism nu este pe deplin înțeles. Este un diagnostic de excludere și se caracterizează prin diferite grade de automatitate și control autonom. Prezentarea clinică poate varia de la palpitații rare simptomatice la tahicardie cronică simptomatică. Cu toate acestea, nu ar provoca hipoxemie. Anxietatea, deși asociată cu tahicardie sinusală și tahipnee, nu ar provoca, de asemenea, hipoxemie.
Embolia pulmonară implică obstrucția arterei pulmonare de către un tromb, grăsime, aer sau o tumoare care provine din alte părți ale corpului. Boala tromboembolică este cea mai frecventă formă și este asociată cu semne și simptome variabile. Având în vedere prezența tahipneei și a hipoxemiei, PE este cel mai probabil precipitant al tahicardiei sinusale a acestui pacient.
Feocromocitoamele sunt tumori rare care secretă catecolamină, care sunt asociate clasic cu triada de cefalee episodice, diafroreză și tahicardie. Hipertensiunea, care nu este prezentă la acest pacient, este cea mai frecventă constatare. Hipoxemia nu este asociată cu această afecțiune.
Sindromul tahicardiei ortostatice posturale este o entitate caracterizată prin tahicardie inadecvată ca răspuns la schimbarea posturală. Este cel mai răspândit la femeile mai tinere. Simptomele includ slăbiciune, amețeli, simptome vizuale, palpitații și (rareori) sincopă la picioare. Această pacientă nu avea nici o componentă posturală a simptomelor sale.
Din cauza preocupării pentru PE, s-a efectuat tomografia computerizată spirală a pieptului cu mediu de contrast intravenos și a prezentat PE subsegmentare mici, cu apariție acută, în segmentele bazale posterioare ale lobilor inferiori, bilateral, cu infarct periferic asociat și hemoragie.
Care dintre următoarele este cel mai potrivit pas următor în gestionarea acestei afecțiuni a pacientului?
Admiterea internată și administrarea terapiei trombolitice
Administrarea în ambulator a heparinei cu greutate moleculară mică (LMWH) ca o punte către warfarină
Admiterea internată și administrarea heparinei intravenoase nefracționate (UFH) ca punte către warfarină
Admiterea internă și administrarea LMWH ca punte către warfarină