Facilitarea revenirii funcției intestinului după chirurgia colorectală Alvimopan și mestecarea gingiei
Deborah Keller
1 Divizia de Chirurgie Colorectală, Departamentul de Chirurgie, Universitatea Spitale Case Medical Center, Cleveland, Ohio
Sharon L. Stein
1 Divizia de Chirurgie Colorectală, Departamentul de Chirurgie, Universitatea Spitale Case Medical Center, Cleveland, Ohio
Abstract
Ileusul postoperator este frecvent după intervenția chirurgicală colorectală și are un impact imens asupra LOS spital. Odată cu împiedicarea crizei costurilor din Statele Unite, reducerea în siguranță a duratei șederii este esențială. Guma de mestecat și tratamentul farmacologic cu alvimopan sunt instrumente simple și sigure pentru reducerea ileusului postoperator și a costurilor asociate acestuia. Cercetările viitoare vor determina dacă integrarea acestor instrumente cu proceduri laparoscopice și căi de recuperare îmbunătățite este cea mai bună practică în chirurgia colorectală.
Obiective: La finalizarea acestui articol, cititorul ar trebui să poată rezuma etiologia și costurile ileusului postoperator, precum și dovezile privind utilizarea alvimopanului și a gumei de mestecat pentru ileusul postoperator.
Unul dintre impedimentele majore în recuperarea după o intervenție chirurgicală colorectală este revenirea funcției intestinale. Aproximativ 25% dintre pacienți prezintă ileus postoperator (POI) după o intervenție chirurgicală colorectală. 1 Pe lângă disconfortul și nemulțumirea pacientului, întârzierea motilității intestinului este un factor major în prelungirea duratei de ședere (LOS) și a costurilor asistenței medicale. 2 Dezvoltarea POI este asociată cu o creștere de 29% a zilelor de spital, cu costuri care depășesc 1,75 miliarde de dolari în Statele Unite. 3
Dezvoltarea unor protocoale standardizate de cale rapidă sau căi de recuperare îmbunătățite au optimizat revenirea funcției intestinale. Minimizarea utilizării narcoticelor sistemice, realimentarea timpurie și eliminarea tuburilor nazogastrice standard joacă fiecare un rol în facilitarea îngrijirii pacienților și sunt acoperite în altă parte în acest număr al Clinicilor în colon și chirurgie rectală. Tratamentul și prevenirea ileusului includ, de asemenea, utilizarea agenților farmacologici și de stimulare gastrică; acest lucru va fi revizuit în cadrul acestui articol.
Ileus postoperator: definiție și etiologie
Ileusul postoperator este definit ca încetarea motilității intestinale coordonate, prevenind toleranța la administrarea orală. În general, o întârziere care durează mai mult de 3 zile după operația laparoscopică sau mai mare de 5 zile după intervenția chirurgicală deschisă este considerată un POI întârziat. 3 Fiziopatologia ileusului a fost bine studiată, dar rămâne incomplet înțeleasă. Tractul gastrointestinal (GI) este controlat de o combinație de factori neurologici, hormonali, inflamatori și extrinseci care determină momentul revenirii funcției intestinale. 4, 5, 6 Mulți dintre acești factori sunt enumerați în Tabelul 1 .
tabelul 1
Peptidă intestinală vasoactivă
Peptida legată de gena calcitoninei
Ciclooxigenaza 2 (COX-2)
Sistemul nervos parasimpatic are un efect stimulator asupra tractului intestinal și, în general, este echilibrat de semnale inhibitoare din sistemul nervos simpatic. Stresul intervenției chirurgicale și manipularea directă a intestinului determină o creștere a stimulării simpatice, stimularea parasimpatică primordială și încetinirea funcției intestinului. 7 Efectele acestui lucru sunt cele mai pronunțate în colon, unde poate dura 2 până la 3 zile pentru ca peristaltismul normal să revină în perioada postoperatorie. 8 Intestinele subțiri sunt puternic inervate de stimularea enterică intrinsecă, cunoscută și sub numele de complexe motorii migratoare (MMC). 4, 6 Deoarece stimularea simpatică nu inhibă MMC, funcția intestinului subțire revine mai rapid, în 1-2 zile după operație. 4, 9 În mod interesant, cazurile abdominale nu sunt singurul tip de intervenție chirurgicală predispusă la provocarea ileusului - chirurgia ortopedică și a extremităților provoacă, de asemenea, stimularea simpatică și întârzierea motilității intestinului fără manipulare intestinală directă. 10
Ambii factori inflamatori locali și inflamatorii joacă un rol vital în ileus. Manipularea intestinului, edemul și pierderea de sânge cauzează migrarea neutrofilelor, deteriorarea joncțiunilor strânse și eliberarea mediatorilor inflamatori și paracrini. Acești factori locali modifică mediul inflamator local și provoacă un aport inhibitor la neuronii colinergici, scăzând activitatea gastrică. 11, 12 S-a demonstrat că activitatea antagonică a peptidei vasoactive și a substanței P îmbunătățește recuperarea intestinului postoperator. 13, 14 S-a demonstrat că factorul de eliberare a corticotropinei și peptida legată de gena calcitoninei induc întârzieri în golirea gastrică și în ileusul GI. 12, 15 Oxidul de azot este eliberat din celulele locale postoperator provocând inhibarea motilității GI; experimentele au demonstrat o motilitate intestinală îmbunătățită atunci când producția de oxid nitric este blocată. 16
Agenții anestezici pot afecta, de asemenea, revenirea funcției intestinale. Unele anestezice prin inhalare, cum ar fi halotanul, au o motilitate gastrică lentă, în timp ce azotul are proprietăți de promovabilitate. 17 Narcoticele exogene se leagă de receptorii din tractul gastro-intestinal și de motilitate lentă. 18 Se crede că anestezia epidurală perioperatorie creează o blocadă simpatică care poate reduce efectele stresului asupra POI. 19
Factorii chirurgicali contribuie, de asemenea, la ileus în perioada postoperatorie. Laparoscopia, cu o dimensiune mai mică a inciziei, amploarea activării simpatice și scăderea manipulării intestinului poate reduce durata și prevalența ileusului. 4 Alții au descoperit că dezordinea metabolică, pierderea de sânge sau hipoalbuminemia se pot corela cu o frecvență mai mare a ileusului. 20