Disenterie, diaree persistentă și diaree asociată cu alte boli - Unitatea 6 - Medicală

Unii copii cu diaree nu sunt tratați în mod adecvat prin combinația de rehidratare și dietoterapie descrisă în Planul de tratament A (vezi Unitatea 4). Acest lucru se aplică în special copiilor cu dizenterie sau diaree persistentă sau a căror boală este complicată de subnutriție severă sau o infecție în afara tractului intestinal. În timp ce acești pacienți pot avea nevoie de rehidratare, aceștia pot necesita, de asemenea, abordări speciale pentru hrănire, terapie antimicrobiană sau alt tratament. Această unitate descrie gestionarea copiilor cu dizenterie, diaree persistentă sau alte infecții care pot însoți sau predispune la diaree. Tratamentul copiilor cu diaree și subnutriție severă este luat în considerare în Unitatea 7.

DIZENTERIE

Definiție, etiologie și importanță

Disenteria este definită ca diaree cu sânge vizibil în scaune. Cea mai importantă și cea mai frecventă cauză a dizenteriei acute este Shigella, în special S. flexneri și S. dysenteriae tip 1. Alte cauze includ Campylobacter jejuni, în special la sugari și, mai rar, Salmonella; dizenteria cauzată de acești agenți din urmă nu este de obicei severă. Escherichia coli enteroinvazivă este strâns legată de Shigella și poate provoca dizenterie severă. Cu toate acestea, infecția cu acest agent este mai puțin frecventă. Entamoeba histolytica provoacă dizenterie la copiii mai mari și adulți, dar rar la copiii cu vârsta sub 5 ani.

Disenteria este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate asociată cu diareea. Aproximativ 15% din toate episoadele diareice la copii sub 5 ani sunt dizenterice, dar acestea cauzează până la 25% din toate decesele diareice. Disenteria este deosebit de severă la sugari și la copiii care sunt subnutriți, dezvoltă deshidratare evidentă clinic în timpul bolii sau nu sunt alăptați. De asemenea, are un efect mai dăunător asupra stării nutriționale decât diareea acută apoasă. Disenteria apare cu frecvență și severitate crescute la copiii care au rujeolă sau au avut rujeolă în luna precedentă, iar episoadele diareice care încep cu dizenteria sunt mai susceptibile să devină persistente decât cele care încep cu scaunele apoase.

Caracteristici clinice și diagnostic

Diagnosticul clinic al dizenteriei se bazează exclusiv pe prezența sângelui vizibil în scaunele diareice. Scaunul va conține, de asemenea, numeroase celule de puroi (leucocite polimorfonucleare) care sunt vizibile la microscop și poate avea mucus abundent; aceste din urmă caracteristici sugerează infecția cu un agent bacterian care invadează mucoasa intestinală (cum ar fi C. jejuni sau Shigella), dar singure nu sunt suficiente pentru a diagnostica dizenteria. În unele episoade de shigeloză, scaunul este inițial apos, devenind sângeros după una sau două zile. Această diaree apoasă este uneori severă și poate provoca deshidratare. De obicei, totuși, sunt trecute numeroase scaune mici sângeroase și nu apare deshidratarea. Pacienții cu dizenterie au frecvent febră, dar uneori temperatura este anormal de scăzută, mai ales în cele mai grave cazuri. Sunt frecvente durerile abdominale și durerile la nivelul rectului în timpul defecației sau încercarea de defecare (tenesme); cu toate acestea, copiii mici nu pot descrie aceste plângeri.

Un număr de complicații severe și potențial fatale pot apărea în timpul dizenteriei, mai ales atunci când cauza este Shigella; acestea includ: perforație intestinală, megacolon toxic, prolaps rectal, convulsii (cu sau fără febră mare), septicemie, sindrom hemolitic-uremic și hiponatremia prelungită. O complicație majoră a dizenteriei este pierderea în greutate și deteriorarea rapidă a stării nutriționale. Acest lucru este cauzat de anorexie, care poate fi marcată, de nevoia crescută a organismului de nutrienți pentru a combate infecțiile și de a repara țesutul deteriorat și de pierderea proteinelor serice din intestinul deteriorat (adică, enteropatia care pierde proteine). Moartea din dizenterie este de obicei cauzată de leziuni extinse ale ileonului și colonului, complicații ale sepsisului, infecție secundară (de exemplu, pneumonie) sau subnutriție severă. Copiii convalescenți din dizenterie prezintă, de asemenea, un risc crescut de deces din alte infecții, datorită probabil stării lor nutritive precare sau a imunității afectate.

Cauza unui episod de dizenterie rămâne de obicei nedeterminată. Cultura scaunelor, pentru a detecta bacteriile patogene, este rareori posibilă. Mai mult, sunt necesare cel puțin două zile înainte ca rezultatele unei culturi să fie disponibile, în timp ce o decizie privind terapia antimicrobiană trebuie luată imediat. Microscopia scaunelor pentru detectarea protozoarelor poate fi, de asemenea, indisponibilă sau nesigură. Amebiaza poate fi diagnosticată cu certitudine numai atunci când trofozoizii E. histolytica care conțin globule roșii sunt observați în scaune proaspete sau în mucusul din ulcerațiile rectale (obținute în timpul proctoscopiei). Detectarea chisturilor singură nu este suficientă pentru un diagnostic de amoebiază. Amebiaza trebuie suspectată atunci când un copil cu dizenterie nu se ameliorează după terapia antibiotică adecvată pentru shigeloză.

Management

Copiii cu dizenterie ar trebui să fie presupuși a avea shigeloză și tratați în consecință. Acest lucru se datorează faptului că Shigella provoacă aproximativ 60% din cazurile de dizenterie observate la unitățile sanitare și aproape toate cazurile de boli severe, care pun viața în pericol. Dacă se efectuează examinarea microscopică a scaunului și se observă trofozoizi ai E. histolytica care conțin eritrocite, trebuie administrată și terapie antiamoebică (vezi mai jos). Cele patru componente cheie ale tratamentului dizenteriei (vezi Figura 6.1) sunt:

antibiotice
lichide
hrănire
urmare

Terapia cu antibiotice

Fluide

Copiii cu dizenterie trebuie evaluați pentru semne de deshidratare și tratați în consecință (vezi unitățile 3-5). Toți pacienții cu dizenterie ar trebui să li se ofere apă și alte băuturi în timpul bolii, mai ales dacă au febră.

Hrănire

Copiii cu dizenterie ar trebui să continue să mănânce, astfel încât daunele nutriționale din timpul bolii să poată fi prevenite sau reduse la minimum. Hrănirea poate fi dificilă, totuși, din cauza anorexiei. Liniile directoare generale de hrănire din Planul de tratament A (Unitățile 4 și 7) trebuie respectate: continuați să alăptați; oferiți mese mici frecvente de cel puțin șase ori pe zi; încurajează copilul să mănânce; alegeți alimentele bogate în energie și nutrienți pe care copilul le preferă; și administrați o masă suplimentară pe zi folosind aceleași alimente timp de cel puțin două săptămâni după oprirea diareei.

Urmare

Majoritatea pacienților cu dizenterie prezintă o îmbunătățire substanțială în termen de două zile de la începerea tratamentului cu un antibiotic eficient. Acești pacienți trebuie să finalizeze tratamentul de cinci zile și nu necesită o monitorizare specială. Ar trebui urmăriți îndeaproape alți pacienți, în special copiii care nu prezintă o îmbunătățire clară în decurs de două zile și copiii cu risc crescut de deces sau alte complicații. Copiii cu risc crescut (adică sugarii, cei subnutriți, cei care nu sunt alăptați și oricine a fost deshidratat) ar trebui monitorizați frecvent ca pacienți ambulatori sau internați la spital. Pacienții cu dizenterie cu subnutriție severă ar trebui spitalizați de rutină. Copiilor care nu prezintă nicio îmbunătățire după primele două zile de tratament cu antibiotice trebuie să li se administreze un antibiotic diferit, așa cum este descris mai sus.

Prevenirea

Microorganismele care cauzează dizenteria sunt răspândite de mâini, alimente și apă contaminate cu fecale. Răspândirea shigelozei de către mâini este foarte eficientă, deoarece numărul de Shigella necesar pentru a provoca boli este foarte mic (doar 10-100 de organisme). Măsurile importante pentru prevenirea shigelozei sunt descrise mai detaliat în Unitatea 8.