Diagnosticul și tratamentul anemiilor macrocitice la adulți
Takayo Nagao
1 Departamentul de Medicină Internă Generală și Medicină Clinică de Laborator, Școala de Medicină a Universității Akita, Akita, Japonia,
Makoto Hirokawa
1 Departamentul de Medicină Internă Generală și Medicină Clinică de Laborator, Școala de Medicină a Universității Akita, Akita, Japonia,
Abstract
Anemia este una dintre cele mai frecvente probleme de sănătate în cadrul asistenței medicale primare. Macrocitoza la adulți este definită ca un volum corpuscular mediu (CMV) de celule roșii din sânge (RBC)> 100 femtolitri (fL). Anemiile macrocitice sunt în general clasificate în anemie megaloblastică sau nonmegaloblastică. Anemia megaloblastică este cauzată de deficiența sau utilizarea afectată a vitaminei B12 și/sau a folatului, în timp ce anemia macrocitară nonmegaloblastică este cauzată de diferite boli, cum ar fi sindromul mielodisplazic (SMD), disfuncția ficatului, alcoolismul, hipotiroidismul, anumite medicamente și de tulburările mai puțin frecvent moștenite. a sintezei ADN-ului. Anemiile macrocitice sunt tratate cu terapii specifice cauzei și este crucial să se diferențieze anemia nonmegaloblastică de anemia megaloblastică. Deoarece SMD și neoplasmele mieloide afectează în mod obișnuit persoanele în vârstă, medicii primari pot întâlni mai multe cazuri de anemii macrocitice în viitorul apropiat, pe măsură ce crește populația în vârstă. Când se suspectează MDS împreună cu leucocitopenie și/sau trombocitopenie cu anemie, poate fi adecvat un consult hematologic.
1. Introducere
Anemia este una dintre cele mai frecvent diagnosticate afecțiuni de către medicii de îngrijire primară. În 2010, prevalența anemiei globale era de 32,9%, adică au fost afectate peste 2,2 miliarde de persoane. 1 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește anemia ca un număr de hemoglobină (Hb) mai mic de 13 g/L la bărbați, mai puțin de 12 g/L la femeile care nu sunt gravide și mai puțin de 11 g/L la femeile gravide și vârstnici . Cauza anemiei variază în funcție de vârstă, sex și geografie, iar anemia cu deficit de fier este cea mai frecventă etiologie. 1 Pentru diagnosticul diferențial, este util să se clasifice tipul de anemie pe baza indicilor de celule roșii ale Wintrobe, 2 care se calculează din numărul de globule roșii, concentrația hemoglobinei și hematocritul. Volumul corpuscular mediu (VMC) este calculat din hematocrit (%) × 10/RBC (10 6/μl), iar anemiile macrocitice sunt definite ca VMC> 100 fL.
Deși anemii macrocitice nu sunt întâlnite frecvent de către medicii generali, un raport al unui grup de practică familială a constatat macrocitoză la 2% -4% dintre pacienți, 3 și un studiu efectuat pe 1784 de adulți în vârstă selectați aleator, care locuiau acasă, au constatat macrocitoză la 6,3% dintre bărbați și 3,3% dintre femei. 4 Cauzele anemiei la adulții în vârstă sunt complicate, deoarece au adesea multiple comorbidități. Conform studiului Stanford, malignitatea hematologică și anemia cu deficit de fier au reprezentat 22% și respectiv 12% dintre pacienții adulți în vârstă cu anemie, iar etiologia anemiei a rămas necunoscută la 35% dintre pacienți. 5 Odată cu creșterea viitoare așteptată a populației în vârstă, este probabil ca numărul cazurilor de anemie macrocitară întâlnite de medicii de îngrijire primară să crească. Astfel, această revizuire rezumă diagnosticul și tratamentul anemiilor macrocitice la adulți.
2. Etiologie
Cauza anemiei macrocitice este clasificată în una dintre următoarele categorii, megaloblastice sau nonmegaloblastice. Anemia megaloblastică este cauzată de deficiența sau afectarea utilizării vitaminei B12 sau a folatului. Anemia nonmegaloblastică poate fi rezultatul unei disfuncții hepatice, a alcoolismului, a sindromului mielodisplazic (SMD) sau a hipotiroidismului. Cauzele frecvente ale macrocitozei sunt diferite în funcție de regiune și setare. De exemplu, în New York, 37% din cazurile diagnosticate la pacienții spitalizați au fost legate de medicamente. 6 Terapia antiretrovirală (ART) pentru infecțiile cu virusul imunodeficienței umane (HIV) a reprezentat 13%. 6 În Finlanda, cauzele frecvente ale anemiilor macrocitare au fost alcoolismul (65%) 7 și deficitul de vitamina B12 sau folat (28%) 8 la pacienții ambulatori cu vârsta peste 75 de ani.
3. Deficitul de vitamina B12
Deficitul de vitamina B12 este cea mai frecventă cauză a anemiei megaloblastice. Deficitul de vitamina B12 este cauzat de aportul alimentar insuficient, ca și în cazurile de vegetarieni sau de malnutriție, malabsorbție datorată absenței factorului intrinsec cauzat de anemie pernicioasă sau după o intervenție chirurgicală gastrică, tulburări congenitale, cum ar fi deficitul de transcobalamină II sau expunerea la oxid de azot.
Rezultatul unui studiu, efectuat în Japonia, a indicat că cea mai frecventă cauză a anemiei megaloblastice este anemia pernicioasă (61%), urmată de deficiența de vitamina B12 datorată gastrectomiei (34%), deficiența vitaminei B12 din alte cauze (2% ).) și deficit de folat (2%). 9 Vitamina B12 este conținută în alimentele de origine animală, iar aportul zilnic este de aproximativ 3-30 μg. Cantitatea zilnică necesară este de aproximativ 1-3 μg și, cu excepția obstrucției stomacale sau intestinale sau a unui vegetarian strict, deficitul de vitamina B12 este rar.
Vitamina B12 se leagă de factorul intrinsec secretat de celulele parietale gastrice și este absorbită în ileonul terminal. Odată absorbită, vitamina B12 acționează ca o coenzimă în reacția enzimatică care produce metionină din homocisteină. Ca urmare, acidul folic este transformat în forma sa activă. Atunci când vitamina B12 este deficitară, acidul folic activ este, de asemenea, deficitar. Ca urmare, este afectată reacția intracelulară care implică forma coenzimică a acidului folic. Astfel, nu numai vitamina B12, ci și deficiențele de folat afectează sinteza ADN-ului. Deoarece o cantitate mare de vitamina B12 este stocată în ficat, durează 5-10 ani pentru ca problemele clinice să se manifeste după scăderea aportului sau absorbției de vitamina B12. 10
Semnele și simptomele induse de anemia megaloblastică din cauza deficitului de vitamina B12 sunt oboseala, cefaleea, palpitațiile și dispneea și pot fi prezente și simptome neurologice, cum ar fi disestezia și hipoestezia. În cazurile severe, pot fi prezente ataxia, scăderea propriocepției și senzația vibratorie, cunoscută sub numele de degenerescență combinată subacută. Simptomele neurologice nu sunt în general observate în deficiența de folat. Deficitul de vitamina B12 nu duce neapărat la anemie și macrocitoză. Alte simptome includ glossita lui Hunter și părul gri.
Frotiul periferic de sânge relevă anemii macrocitice și pancitopenie, iar neutrofilele hipersegmentate pot fi prezente în cazuri severe. Modificările megaloblastice ale eritroblastelor și ale metamilocitelor uriașe sunt observate în măduva osoasă, rezultând din diferențierea nucleară afectată. Analiza biochimică a sângelui arată niveluri crescute de bilirubină indirectă și lactat dehidrogenază (LDH) și un nivel scăzut de haptoglobină. Deficitul de vitamina B12 este tratat cu administrare parenterală de vitamina B12, iar nivelurile hematologice revin, în general, la normal în decurs de o lună. Pentru pacienții cu o scădere permanentă a capacității de a absorbi vitamina B12 din dietă, cum ar fi asociată cu anemie pernicioasă sau gastrectomie totală, este necesar un tratament pe tot parcursul vieții. 10 În timpul recuperării hematopoietice, se poate dezvolta un deficit de fier. Deși nu este un tratament stabilit, s-a raportat recent că tratamentul oral este eficient, deoarece 1% -5% din absorbția vitaminei B12 în ileonul terminal este prin difuzie pasivă, care nu implică factor intrinsec. 10