Diagnosticul lecțiilor învățate de tuberculoză abdominală de peste 30 de ani test pectoral World Journal of

Acest articol a fost actualizat

Corecția acestui articol a fost publicată în Jurnalul Mondial de Chirurgie de Urgență 2019 14:42

Abstract

Introducere

Charles Dickens (1812–1870) a descris tuberculoza (TB) ca „o boală groaznică în care lupta dintre suflet și trup este treptat liniștită și solemnă, în fiecare zi, și grâne cu grâne, partea muritoare pierde și se ofileste. ” Acest lucru poate fi adevărat până acum. Tuberculoza este una dintre primele 10 cauze de deces, la nivel global. În 2017, zece milioane de oameni au dezvoltat tuberculoză, cu aproximativ 1,3 milioane de decese [1]. Mai mult, aproximativ un sfert din populația globală are infecție latentă cu tuberculoză [2]. În prezent, managementul este și mai complex cu apariția bacteriilor rezistente la mai multe medicamente.

Diagnosticul tuberculozei abdominale rămâne una dintre cele mai provocatoare sarcini din practica clinică. Odată cu creșterea imigrației și creșterea HIV, clinicienii din întreaga lume se confruntă din ce în ce mai mult cu astfel de cazuri nefamiliare. Am observat că concepțiile greșite comune privind tuberculoza abdominală nu s-au modificat în ultimii 30 de ani. Aceste concepții greșite sunt (1) tuberculoza abdominală este rară, (2) tuberculoza abdominală este întotdeauna asociată cu tuberculoza pulmonară activă și (3) tuberculoza abdominală este o boală a săracilor [7]. Aceste concepții greșite distrag atenția clinicienilor cu experiență de la a ajunge la diagnosticul adecvat.

Primul autor al acestui manuscris (FAZ) a raportat un caz neobișnuit de tuberculoză abdominală în 1990 [8]. Un tânăr de 23 de ani a prezentat hematemeză severă cauzată de varice gastrice datorită comprimării ganglionilor limfatici pe vena portă (Fig. 1a). Pacientul a suferit o laparotomie. A existat o masă mată în regiunea pancreatică care imita o tumoare pancreatică. Secțiunea înghețată intraoperator nu a fost concludentă. Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală majoră, inclusiv pancreatectomie distală, splenectomie, îndepărtarea ganglionilor limfatici de la porta hepatis și ligarea suturii varicelor (Fig. 1b). A fost o surpriză neașteptată să constatăm că histopatologia ganglionilor limfatici era diagnosticarea tuberculozei abdominale. Pacientul a avut tratament antituberculos. După 18 luni, tomografia computerizată (CT) de urmărire și endoscopia au fost normale. Acest pacient ar fi putut fi tratat medical dacă diagnosticul a fost atins înainte de operație. Tuberculoza abdominală este în esență o boală medicală și intervențiile chirurgicale trebuie rezervate pentru complicații, inclusiv obstrucție, perforație, fistulație sau sângerare [4, 5, 9].

Un tânăr de 23 de ani a prezentat hematemeză severă din cauza varicelor gastrice. Pacientul a suferit o laparotomie. A existat o masă mată în regiunea pancreatică și ganglionii limfatici care se comprimau pe vena portală imitând un cancer pancreatic (A). Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală majoră, inclusiv pancreatectomie distală, splenectomie, îndepărtarea ganglionilor limfatici de la porta hepatis și ligarea suturii varicelor (). Histopatologia a confirmat diagnosticul de tuberculoză abdominală. (Ilustrat de profesorul Fikri Abu-Zidan, Departamentul de Chirurgie, Colegiul de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea EAU). Detaliile clinice complete ale acestui pacient au fost publicate înainte [8]

Această prezentare dramatică neobișnuită a stimulat un mare interes pentru acest diagnostic provocator. În această comunicare vom încerca să evidențiem lecțiile importante pe care le-am învățat în ultimii 30 de ani. Datorită creșterii imigrației, credem că aceste lecții sunt importante și vor fi utile tinerilor chirurgi care poate nu s-au mai confruntat cu tuberculoza abdominală, mai ales în țările dezvoltate. Vom încerca să evidențiem fiecare lecție printr-un caz clinic ilustrativ pentru a ne susține afirmațiile. În cele din urmă, vom descrie un algoritm pentru diagnosticarea tuberculozei abdominale, care a fost dezvoltat de-a lungul anilor și care poate fi util la nivel global, inclusiv țările cu venituri mici și medii.

Lecția 1: Tuberculoza abdominală este un mare mimicker

Lecția învățată din primul caz (Fig. 1) este că tuberculoza abdominală este un mare mimicker [5, 9]. Acest lucru se datorează faptului că poate afecta organele abdominale singulare fără implicarea toracică. Alte organe nu sunt de obicei implicate. Pentru acest diagnostic este necesar un indice ridicat de suspiciune [5, 9, 10]. Am întâlnit personal cazuri în care tuberculoza abdominală cu un singur organ izolat imita tumorile pancreatice, cancerul de colon, cancerul gastric și limfoamele. De asemenea, poate imita boli infecțioase, inclusiv apendicita, colecistita acută, febra tifoidă și fasciita necrozantă [11,12,13,14]. Chiar și în zonele în care boala este răspândită, un diagnostic clinic corect este pus doar la jumătate dintre pacienți [15]. Malignitatea a fost diagnosticul preoperator la 25% în seria noastră proprie [16].

Lecția 2: Descoperirea radiologică a TBC abdominală este nespecifică

Ecografia și tomografia computerizată CT pot prezenta ascită generalizată sau localizată cu septuri mobile subțiri, oment gros și peritoneu, limfadenopatie sau intestin îngroșat [4, 17,18,19]. CT este modalitatea de alegere în evaluarea amplorii și tipului de tuberculoză abdominală [4, 5, 10, 20, 21]. Cu toate acestea, constatările radiologice sunt nespecifice [22] și o confirmare microbiologică sau histopatologică ar trebui obținută prin aspirare percutană sau biopsie directă [18].

Lecția 3: CT poate pierde tuberculoza hepatică

Tomografia computerizată abdominală normală nu exclude tuberculoza hepatică. Micile granuloame ale tuberculozei hepatice militare pot fi ratate prin scanare CT [20, 22, 23] și pot fi evidente doar pe biopsie (Fig. 2). Dacă există o suspiciune ridicată de tuberculoză hepatică, cu bilirubină crescută, în special în sepsisul sever inexplicabil care nu răspunde la antibiotice empirice într-o zonă endemică de tuberculoză, se recomandă o biopsie hepatică, chiar dacă ecografia și tomografia computerizată a ficatului sunt normal.

Un bărbat african în vârstă de 39 de ani a făcut un transplant renal cu 3 luni înainte de a se prezenta la spital cu o febră mare inexplicabilă. Funcțiile sale de organe s-au deteriorat rapid și a fost internat la UCI cu sepsis sever. Avea nevoie de ventilație asistată, funcția renală sa deteriorat rapid, iar bilirubina și enzimele hepatice au devenit foarte ridicate. Pacientul nu a răspuns la antibiotice empirice. Scanarea computerizată abdominală a arătat un ficat și splină normale, cu intensificare crescută fără leziuni focale. Tuberculoza a fost suspectată din cauza unui istoric anterior de expunere la tuberculoză, în ciuda constatărilor CT negative. S-a efectuat biopsie hepatică care a fost diagnosticarea TBC. A Hematoxilina și Eozina (× 4) au arătat un granulom (săgeți) bine circumscris în țesutul hepatic, fără dovezi de necroză cazeoasă sau celule gigantice. Pata Ziehl-Neelsen (× 40), pentru mycobacterium tuberculosis, a relevat numeroase tije roșii sau bacili (săgeți negre). În plus, au fost identificate macrofage epitelioide (săgeată roșie) și limfocite (prin amabilitatea Navidul Haq Khan, consultant patolog, Spitalul Tawam, Al -Ain, EAU)