Diagnosticul întârziat al febrei reumatice acute la un pacient cu mai multe vizite la serviciul de urgență
Inna Kaminecki
Departamentul de Pediatrie, Spitalul de Copii Unterberg de la Centrul Medical Monmouth, Long Branch, NJ, SUA
Renuka Verma
Departamentul de Pediatrie, Spitalul de Copii Unterberg de la Centrul Medical Monmouth, Long Branch, NJ, SUA
Jacqueline Brunetto
Departamentul de Pediatrie, Spitalul de Copii Unterberg de la Centrul Medical Monmouth, Long Branch, NJ, SUA
Loyda I. Rivera
Departamentul de Pediatrie, Spitalul de Copii Unterberg de la Centrul Medical Monmouth, Long Branch, NJ, SUA
Abstract
1. Introducere
Febra reumatică acută este o consecință mediată de imunitate a faringitei Streptococcus de grup A.
Incidența ARF în Statele Unite și Europa de Vest a scăzut semnificativ în ultimii 50 de ani [1]. Incidența anuală actuală a ARF în Statele Unite continentale este de aproximativ 0,04-0,06 cazuri la 1000 de copii, cu cele mai multe cazuri la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani [2]. Copiii cu ARF prezintă una sau mai multe dintre următoarele caracteristici: febră, cardită, poliartrită, coreea, eritem marginat și noduli subcutanati. Rezultatele de laborator includ markeri inflamatori crescuți și titru de antistreptolizină O crescut/crescător sau anticorpi antideoxiribonucleazei B [3]. Simptomele ARF se dezvoltă în două până la patru săptămâni după faringita netratată sau tratată inadecvat. Febra reumatică acută recurentă sau severă poate fi asociată cu afectarea permanentă a valvelor cardiace și dezvoltarea bolilor cardiace reumatice, ducând la morbiditate și mortalitate cardiovasculară severă la copii [4].
2. Prezentarea cazului
Un băiat de 5 ani a fost internat în spital cu o istorie de 3 luni de febră intermitentă, oboseală, dureri articulare migratoare și scădere în greutate. În urmă cu trei luni, pacientului i s-a pus diagnosticul de faringită Streptococcus de grup A și i s-a prescris un curs de 10 zile de amoxicilină. Două săptămâni mai târziu, a început să aibă dureri la genunchi, coate, umeri și gât. Pacientul a fost diagnosticat cu gripă și a urmat un curs de oseltamivir. Durerea articulară și febra intermitentă au persistat. A început să dezvolte stări de rău, slăbiciune și dificultăți la trezire și s-a remarcat că are tuse. În luna următoare, pacientul a fost evaluat de două ori în diferite secții de urgență cu aceleași reclamații. Evaluarea la departamentul de urgență a relevat o rată ușor crescută de sedimentare a proteinelor C reactive și a eritrocitelor. Rezultatele radiografiei toracice au fost în concordanță cu pneumonia și i s-a prescris amoxicilină/acid clavulanic. Culturile de sânge și urină au fost negative. Trei săptămâni mai târziu, pacientul i-a prezentat medicului pediatru probleme de durere bilaterală a urechii. Febra, durerile articulare, dificultatea la mers și oboseala au persistat. În timpul examinării fizice, medicul pediatru a observat un nou suflu sistolic. I-a determinat spitalizarea pentru evaluare și gestionare ulterioară.
La examinare, pacientul părea rău, dar netoxic. Temperatura sa a fost de 36,8 ° C (96,8 ° F), ritmul cardiac a fost de 123 bătăi/min, frecvența respiratorie a fost de 23/min, tensiunea arterială a fost de 109/65 mm Hg și saturația de oxigen a fost de 98% pe aerul din cameră. Creșterea sa a fost trasată pe percentila 25 pentru greutate și înălțime. El a avut un suflat holosistolic V/VI cu fior la zona mitrală cu radiații către axilă și zona intercapulară. Băiatul a raportat durere în timpul mișcării active și pasive atât a genunchilor, cât și a gâtului. Genunchiul stâng era ușor umflat. Examinarea pielii a relevat prezența nodulilor mici (de 1 centimetru în diametru) nedureroși, fermi, pe suprafețele extensoare ale gleznelor și coatelor bilateral, în concordanță cu nodulii subcutanati.
Electrocardiogramă cu 12 plumburi cu tensiune de undă R crescută peste percentila 98 pentru vârstă în firele V5 și V6 și undă Q în plumb V6 peste percentila 98 pentru vârstă.
Ecocardiograma transtoracică în vedere apicală cu patru camere, demonstrând mărirea atriului stâng (LA) și insuficiență severă a valvei mitrale.
Pe baza istoricului infecției cu streptococ din grupul A precedent, a simptomelor clinice, a reactanților cu fază acută crescută și a rezultatelor ecocardiografice, pacientul a fost diagnosticat cu febră reumatică acută. Acest pacient a primit penicilină G intramusculară benzatină și a început tratament cu glucocorticoizi pentru cardită severă. De asemenea, i s-a prescris aspirină pentru tratamentul simptomatic al artritei, cu o doză inițială de 75 mg/kg pe zi, în doze divizate la fiecare 6 ore pe parcursul a două zile de spitalizare. Doza de aspirină la descărcare a fost redusă la 50 mg/kg pe zi în doze divizate la fiecare 8 ore. Pacientul a fost externat cu recomandări pentru continuarea profilaxiei secundare cu penicilină G benzatină la fiecare 4 săptămâni în următorii 10 ani.
3. Discuție
Diagnosticul de febră reumatică acută a fost istoric întotdeauna pus pe baza criteriilor Jones [3]. Recent, criteriile Jones au fost modificate în anul 2015 de World Heart Association, cu accent pe rolul ecocardiografiei Doppler în diagnosticul ARF [5]. Diagnosticul ARF inițial pentru populațiile cu risc scăzut se bazează pe prezența a 2 criterii majore sau 1 criteriu major și 2 criterii minore.