Diabetul zaharat și sarcina
Fathi I Abourawi
Departamentul de Medicină, Spitalul Diana Princess of Wales, Grimsby, DN33 2BA, Marea Britanie
Abstract
Diabetul zaharat este cea mai frecventă complicație medicală a sarcinii și prezintă un risc semnificativ pentru făt și mamă. Malformațiile congenitale și morbiditatea perinatală rămân frecvente în comparație cu descendenții sarcinilor non-diabetice. Mamele diabetice sunt expuse riscului de progresie a complicațiilor diabetice microvasculare, precum și a pierderii precoce a sarcinii, preeclampsiei, polihidramniosului și travaliului prematur. Controlul glicemic înainte și în timpul sarcinii este esențial și beneficiul poate duce la o primăvară viabilă și sănătoasă. Diabetul zaharat gestațional (GDM) care se manifestă pentru prima dată în timpul sarcinii este frecvent și în creștere, gestionarea corectă a acestuia va reduce riscul de macrosomie și hipoglicemie neonatală. Evaluarea post-partum a toleranței la glucoză și consilierea adecvată la femeile cu GDM pot ajuta la reducerea riscului ridicat de diabet de tip 2 ulterior pe termen lung.
Acest articol va analiza pe scurt modificările metabolismului glucidic care caracterizează sarcina normală și se va concentra pe o abordare practică a îngrijirii pacienților cu diabet preexistent, precum și a GDM.
INTRODUCERE
Diabetul zaharat este cea mai frecventă complicație medicală a sarcinii. Diabetul mellitus gestațional (GDM) reprezintă aproximativ 90% din aceste cazuri și afectează 2-5% din toate sarcinile și variază în proporție directă cu diabetul zaharat de tip 2 la populația de fond. [1] Diabetul zaharat preexistent complică 0,2% până la 0,3% din sarcini. [2] Importanța diabetului în timpul sarcinii provine din faptul că prezintă un risc semnificativ atât pentru făt, cât și pentru mamă. În ciuda progreselor majore în managementul clinic, ne confruntăm încă cu o incidență mai mare a malformațiilor și a morbidității perinatale, comparativ cu populația non-diabetică.
În ultimii 30 de ani, s-au făcut pași mari în îmbunătățirea rezultatelor femeilor cu diabet de tip 1 care rămân însărcinate. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, diabetul de tip 2 în timpul sarcinii a apărut și va deveni sigur o preocupare importantă. [3] Declarația St Vincent, care a fost adoptată de majoritatea țărilor europene, solicită (un rezultat al sarcinii diabetice să se apropie de femeile fără diabet). [4] Din păcate, ținta sarcinii a fost atinsă doar în câteva centre de excelență din Scandinavia și de către brațul de control intensiv pre-concepție mic din testul de nouă ani al SUA pentru controlul și complicațiile diabetului. [5]
Reglarea normală a glucozei în timpul sarcinii: Schimbările metabolice apar în timpul sarcinii normale ca răspuns la creșterea nevoilor de nutrienți ale fătului și ale mamei. Există două modificări principale care se observă în timpul sarcinii, rezistența progresivă la insulină care începe aproape de jumătatea sarcinii și progresează până în al treilea trimestru până la nivelul care aproximează rezistența la insulină observată la persoanele cu diabet zaharat de tip 2. Rezistența la insulină pare să rezulte dintr-o combinație de adipozitate maternă crescută și secreția placentară de hormoni (progesteron, cortizol, lactogen placentar, prolactină și hormon de creștere). Faptul că rezistența la insulină se diminuează rapid după livrare sugerează că principalii factori care contribuie la această stare de rezistență sunt hormonii placentari. A doua modificare este creșterea compensatorie a secreției de insulină de către celulele beta pancreatice pentru a depăși rezistența la insulină în timpul sarcinii. Ca urmare, nivelurile de glucoză circulante sunt menținute în limite normale. Dacă există un defect matern în secreția de insulină și în utilizarea glucozei, atunci GDM va apărea pe măsură ce hormonii diabetogeni cresc la nivelurile lor maxime.
tabelul 1
Complicații fetale în sarcina diabetică
Anomalii congenitale: sistemul nervos central cardio-vascular, scheletic (agenezia sacrală) și genito-urinară
Creșterea fetală excesivă (macrosomia)
Întârzierea creșterii fetale (în sarcina diabetică complicată de nefropatie)
masa 2
Complicații neonatale în sarcina diabetică
Deficitul de surfactant pulmonar
Hiperinsulinemia fetală poate determina creșterea grăsimii corpului fetal (macrosomia), rezultând o livrare dificilă. Poate provoca, de asemenea, inhibarea maturării pulmonare a agentului tensioactiv, ducând la suferință respiratorie a nou-născutului.
Fătul poate avea, de asemenea, niveluri scăzute de potasiu cauzate de niveluri crescute de insulină și glucoză și, prin urmare, poate avea aritmie cardiacă. Organogeneza fetală este finalizată la șapte săptămâni după concepție și există o prevalență crescută a anomaliilor congenitale și a avorturilor spontane la femeile diabetice cu un control glicemic slab în această perioadă. [6]
Deoarece o femeie poate nici nu știe că este însărcinată în acest moment, este imperativ ca consilierea și planificarea înainte de sarcină să apară la femeile aflate la vârsta fertilă, care au diabet. Se pare că nivelurile de glucoză post-prandiale sunt cel mai important factor determinant asupra riscului ulterior de macrosomie neonatală. Sarcina la pacienții cu diabet zaharat este asociată cu o creștere de șase ori a mortalității perinatale și o creștere de două ori a ratei malformațiilor congenitale majore și o creștere de opt ori a nașterii premature comparativ cu populația generală. [7-9]
Există, de asemenea, o creștere a hipoglicemiei neonatale, care poate provoca leziuni neurologice permanente, hiperbilirubinemie, suferință respiratorie și naștere mortală. Creșterea asociată a anomaliilor congenitale pentru făt și a avortului spontan la femeile cu un control glicemic slab pare să fie mai degrabă legată de controlul glicemic matern decât de modul de terapie antidiabetică în timpul sarcinii timpurii.