Diabetul fibrocalculos pancreatic - scenariu actual în țările în curs de dezvoltare SpringerLink
Diabetul pancreatitic fibrocalculos (FCPD), o formă secundară de diabet datorată pancreatitei cronice tropicale (TCP), este văzut exclusiv în țările în curs de dezvoltare ale lumii tropicale. Din perspectiva mondială, alcoolismul este cea mai frecventă cauză a pancreatitei cronice. Cu toate acestea, în multe țări tropicale precum India și Bangladesh, cea mai frecventă cauză a pancreatitei cronice este TCP [1].
TCP se caracterizează prin atacuri recurente de durere abdominală, de obicei în prima sau a doua decadă a vieții, împreună cu steatoree și diabet, care se instalează de obicei până în al treilea deceniu. Unele dintre trăsăturile sale distinctive sunt prezența unor calculi intraductali mari, evoluția accelerată a bolii și susceptibilitatea ridicată la cancerul pancreatic [2].
Geevarghese, unul dintre pionierii în domeniu, a documentat una dintre cele mai mari serii de cazuri FCPD din lume din statul Kerala [3]. Într-adevăr, în Kerala în anii 1960, FCPD a constituit 29,3% din totalul diabetului înregistrat la un colegiu medical [4]. Cu toate acestea, această cifră a fost redusă dramatic în anii următori și s-a raportat o prevalență de 0,36% în perioadele 2001-2003 și 0,2% în perioadele 2006-10 într-o serie de spitale [5].
Balakrishnan și colab. [6], într-un studiu prospectiv la nivel național din India privind pancreatita cronică bazat pe criterii clinice și radiologice, a raportat o prevalență de 3,2% pentru FCPD, 38,7% pentru pancreatita alcoolică și 60,2% pentru „pancreatita idiopatică”, deși aceasta din urmă ar putea include și TCP.
Schimbarea spectrului bolii
În ultimele două decenii, prevalența și spectrul clinic al FCPD și TCP au arătat o schimbare subtilă, probabil din cauza modificărilor stării nutriționale și a modificărilor stilului de viață. Boala apare acum la grupele de vârstă mai în vârstă, vârsta medie la prezentare fiind cu aproape un deceniu mai târziu decât în rapoartele anterioare. Prezentarea bolii a devenit, de asemenea, mai eterogenă, doar aproximativ 10-15% dintre pacienți prezentând imaginea clasică a FCPD. În timp ce frecvența TCP clasică este în scădere, pancreatita datorată alcoolului și probabil altor toxine din mediu este în creștere [7, 8].
Etiopatogeneza FCPD este încă slab înțeleasă. Ipotezele anterioare atribuiau boala caloriilor proteice, malnutriției și aportului de manioc (tapioca) [9]. Cu toate acestea, aceste ipoteze nu au fost niciodată dovedite nici în studii de control de caz bine concepute, nici în modele experimentale [10].
Gruparea familială a FCPD a fost descrisă de mai mulți autori, iar rolul predispoziției genetice a fost urmărit în mod activ. Studii recente au arătat că inhibitorul proteazei serice Kazal tip 1 (SPINK1), tripsinogen cationic (PRSS1), tripsinogen anionic (PRSS2) și chimotripsinogen C sunt asociate cu FCPD [10]. S-a raportat că mutația N34S a SPINK-1 este puternic asociată cu pancreatită idiopatică și familială [11].
Recent, Mahurkar și colab. [12] au propus un model cu două hituri pentru patogeneza diabetului în TCP. Prima lovitură include mutația uneia sau mai multor gene, rezultând în formarea supertrypsinei în celula acinară a pancreasului. Al doilea hit implică probabil anumite gene neidentificate care pot duce la unul sau mai multe fenotipuri, cum ar fi formarea de pietre, fibroză și/sau diabet zaharat.
Pacienții cu FCPD sunt cunoscuți ca având diabet sever, dar există un spectru larg de prezentare clinică, unii pacienți necesitând inițial numai medicamente antidiabetice pe cale orală, dar progresând către necesitatea de insulină în etapele ulterioare, împreună cu suplimente pancreatice pentru insuficiență exocrină. O caracteristică clinică vizibilă a FCPD este absența cetozei, în ciuda nivelurilor ridicate de glucoză plasmatică. Acest lucru se datorează conservării parțiale a funcției celulelor beta pancreatice [13] și, eventual, altor mecanisme implicate în sinteza corpului cetonic și contracararea hormonilor [14]. Deși defectul secretor al insulinei este cauza majoră a diabetului, dovezi tot mai mari pentru un posibil rol al rezistenței la insulină, ale glucagonului și ale anomaliilor compoziției corpului, a adăugat noi dimensiuni patogenezei FCPD [15, 16].
Complicațiile în FCPD se pot datora diabetului de lungă durată care poate provoca complicații atât microvasculare, cât și macrovasculare. La pacienții cu FCPD a fost raportată retinopatie avansată [17]. De asemenea, au fost raportate nefropatie, neuropatie periferică și neuropatie autonomă, dar, în general, complicațiile macrovasculare sunt mai puțin frecvente la pacienții cu FCPD [18]. Cancerul pancreatic este cea mai sinistră complicație a pancreatitei cronice și mai multe studii prospective și retrospective au descris FCPD ca o afecțiune premalignă. Pacienții cu FCPD ar trebui, prin urmare, să fie monitorizați cu măsurători CA-19.9 și imagistică (USG sau CT) pentru diagnosticarea precoce a cancerului pancreatic. De asemenea, acestea trebuie monitorizate în mod regulat pentru toate vitaminele liposolubile, în special vitamina D, a căror deficiență poate provoca osteodistrofie pancreatică.