Complicațiile prezentării chirurgiei bariatrice și gestionarea situațiilor de urgență - o revizuire
INTRODUCERE
Prevalența chirurgiei obezității crește rapid în Marea Britanie, pe măsură ce crește cererea. În consecință, chirurgii generali de gardă se pot confrunta cu complicațiile unei astfel de intervenții chirurgicale și trebuie să înțeleagă cum să le gestioneze, cel puțin inițial. Chirurgia obezității este oferită în principal în centrele terțiare, dar pacienții pot prezenta probleme la spitalul de district local. Această revizuire rezumă principalele complicații care pot fi întâmpinate.
MATERIALE ȘI METODE
S-a efectuat o căutare completă a literaturii privind articolele publicate în ultimii 10 ani. Cuvintele cheie în scopuri de căutare au inclus bariatric, chirurgie, complicații, urgență și management.
CONCLUZII
Complicațiile chirurgiei bariatrice au fost scrise pe larg, dar niciodată într-un format conceput pentru a ajuta chirurgul de gardă. Detaliile complicate și complicațiile rare au fost excluse pentru a se concentra asupra acelor simptome și semne care ar putea fi întâlnite de echipa de urgență.
Această revizuire evidențiază principalele complicații pe care chirurgul general de gardă le poate întâmpina ca situație de urgență și ilustrează strategiile de management adecvate.
O căutare completă a literaturii a fost efectuată folosind PubMED și Biblioteca Cochrane. Au fost evaluate articolele internaționale relevante publicate în ultimii 10 ani. Cuvintele cheie în scopuri de căutare au inclus bariatric, chirurgie, complicații, urgență și management.
Complicații legate de bandă
Disfagie/alunecare de bandă
Disfagia postoperatorie imediată este observată la unii pacienți după LAGB. Acest lucru se datorează, de obicei, grăsimii perigastrice excesive, rezultând o bandă strânsă sau edemului postoperator. Disfagia completă, chiar și pentru salivă, poate dura până la 10 zile pentru a rezolva. Steroizii intravenoși postoperatori și un regim strict nil-prin-gură par să crească rata de rezoluție pentru edem și, astfel, grăbesc recuperarea. Acești pacienți sunt adesea internați până când dispagia postoperatorie se rezolvă și, prin urmare, disfagia târzie se prezintă mai frecvent la administrarea chirurgicală acută. Simptomele sunt adesea progresive și duc la incapacitatea de a înghiți saliva în cazuri extreme. Disfagia se poate datora unei obstrucții a bolusului alimentar sau, mai îngrijorătoare, poate reprezenta o alunecare a benzii. O alunecare acută a benzii (incidența de 1-3%) este definită ca un „prolaps cefalic al porțiunii inferioare a stomacului cu alunecarea caudală a benzii”. 3 Acest lucru poate provoca obstrucție completă a ieșirii gastrice. Este adesea observat un istoric de vărsături excesive înainte de apariția simptomelor.
Gestionarea situațiilor de urgență necesită deflația imediată a benzii (a se vedea mai jos) în timp ce investigațiile sunt comandate. O înghițire cu bariu cu două vizualizări este investigația la alegere (figurile 2 și 3) 3) și este diagnosticată. Cu toate acestea, o radiografie simplă (Fig. 4) este adesea suficientă pentru a identifica minciuna orizontală (sau ocazional verticală) a unei benzi după hernia gastrică, spre deosebire de poziția sa oblică normală de 45 ° în vederea anteroposterioră. Este important să vă asigurați că radiografia captează banda, deoarece este adesea subcostală în poziție și poate fi ratată de o radiografie abdominală standard (Fig. 4).
Poziție bună a benzii pe rândul de bariu. Rețineți 45 ° de bandă, fără dilatarea pungii și fluxul de contrast prin bandă.
O alunecare a benzii gastrice acute. Observați minciuna orizontală a benzii și punga dilatată deasupra benzii. Contrastul nu curge prin bandă.
O radiografie simplă de urgență care arată o bandă gastrică in situ (poziție bună a benzii).
Dacă nu există dovezi ale alunecării benzii, atunci deflația benzii urmată de o revizuire a obiceiurilor alimentare ale pacientului, pentru a asigura alegeri alimentare adecvate și mestecarea atentă, poate fi tot ceea ce este necesar. Ocazional, poate fi necesară o endoscopie precaută (după deflația benzii) pentru a elimina un bolus alimentar mare și sunt necesare fluide intravenoase în timp ce edemul se instalează. Toate acestea trebuie efectuate de către echipa chirurgicală de urgență.
Dacă alunecarea benzii este confirmată radiologic, este necesară dezumflarea imediată a benzii prin portul subcutanat (dacă nu este deja realizată). Dacă acest lucru nu produce o ameliorare rapidă a simptomelor, atunci este necesară reoperarea pentru a evita riscul de ischemie gastrică. 3 Este important de menționat că durerea poate fi minimă chiar și în cazurile de ischemie gastrică incipientă și semne mai subtile, cum ar fi tahicardia, pot alerta chirurgul asupra necesității intervenției. Un nivel crescut de lactat și acidoză pot indica necroză gastrică și necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente dacă a existat o întârziere în prezentare sau tratament. În absența unei echipe bariatrice de specialitate, laparoscopia și îndepărtarea benzii pot fi efectuate de un chirurg general laparoscopic competent. Există adesea o capsulă fibroasă în jurul benzii care necesită disecție înainte de îndepărtarea benzii și peretele stomacului poate fi fost suturat în jurul benzii pentru fixare. Toți chirurgii ar trebui să se familiarizeze cu mecanismele de blocare ale benzilor comune utilizate, astfel încât eliminarea de urgență să poată fi facilitată. Necroza gastrică fulminantă trebuie gestionată printr-o rezecție gastrică adecvată, după îndepărtarea benzii.
Dacă disfagia se rezolvă după deflația benzii, intervenția chirurgicală poate fi întârziată, de obicei, până când pacientul a fost văzut de echipa specializată bariatrică. Salvarea benzii poate fi posibilă, altfel poate fi efectuată îndepărtarea cu potențial de re-bandare sau alte forme de chirurgie bariatrică.
DEFLAȚIA BANDEI
Deflația în bandă este o procedură simplă de care trebuie să fie conștienți toți chirurgii generali, deoarece deflația în bandă în timp util poate preveni apariția ischemiei gastrice. Portul poate fi dificil de palpat, dar pacientul este, în general, conștient de locația sa exactă. Cele mai frecvente poziții sunt în cadranul superior stâng, anterior sau chiar sub sternul inferior sau doar lateral de ombilic. 4 Adâncimea portului variază, de asemenea, între centre. Unele sunt imediat subcutanate și nesecurizate; Alți 4 sunt fixați prin suturi pe teaca rectului. Dacă portul nu este ușor de palpat, poate fi necesară o ghidare cu raze X.
Dezumflarea benzii trebuie efectuată în condiții stricte aseptice pentru a evita introducerea infecției în sistemul benzii. Dacă este posibil se folosește un ac fără carotaj (de ex. Ac Huber) (Fig. 5). Portul de acces trebuie ținut fix între degetul mare și degetul arătător al mâinii nedominante, cupola netedă identificată și acul introdus lin până când atinge baza metalică a portului. Lichidul trebuie aspirat la sec. Majoritatea pacienților vor ști cât de mult lichid este în prezent în banda lor și acest lucru poate fi folosit ca ghid pentru chirurgul de urgență. Urmează adesea rezolvarea imediată a simptomelor și trebuie făcută o trimitere în timp util către un chirurg bariatric.
Portul de inflație/deflație subcutanat și banda gastrică. Rețineți cupola netedă care ar trebui să fie palpabilă. Este prezentat un ac Huber utilizat pentru umflare/dezumflare.