Chirurgie bariatrică la pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală Bariatric Times
de Juan Camilo Barreto, MD; Michael G. Sarr, MD; și James M. Swain, MD
Toti de la Divizia de Chirurgie Gastroenterologica si Generala, Clinica Mayo, Rochester, Minnesota.
Problema
Ciroza este o descoperire neașteptată în momentul intervenției chirurgicale bariatrice la aproximativ 1 până la 2% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice elective. Chirurgul se confruntă brusc cu mai multe întrebări care pot fi dificil de abordat în momentul unei operații bariatrice planificate, pacientul fiind deja sub anestezie generală. Ar fi potrivit să continuăm cu procedura bariatrică electivă planificată? Este necesar să luăm în considerare o alternativă diferită și, dacă da, care? Este prezentă hipertensiunea portală și, dacă da, este o contraindicație absolută să procedăm?
O situație diferită apare atunci când un pacient cu ciroză hepatică cunoscută se prezintă pentru o intervenție chirurgicală bariatrică. Ce tip de antrenament este necesar? În ce moment ar fi contraindicată o procedură bariatrică? Dar pacientul cu obezitate morbidă care este evaluat pentru un transplant de ficat?
Majoritatea pacienților cu obezitate complicată din punct de vedere medical (clasa III) au un anumit grad de boală a ficatului gras, așa-numita boală a ficatului gras non-alcoolic (NAFLD). NAFLD acoperă spectrul steatozei simple, steatohepatitei nealcoolice (NASH), care implică unele modificări necroinflamatorii și fibroză precoce, și a stabilit ciroza nealcoolică cu fibroză de punte, care reprezintă 20% din toți pacienții cu ciroză hepatică. [1] Prin urmare, există un grup substanțial în această populație de pacienți care ar beneficia de pierderea în greutate. Din păcate, datele din literatura de specialitate privind tratamentul pacienților cu obezitate extremă cu ciroză sunt rare și nu există dovezi puternice care să susțină o abordare specifică pentru aceștia.
Siguranța chirurgiei bariatrice în ciroză
Există dovezi că intervenția chirurgicală bariatrică poate fi efectuată în condiții de siguranță la pacienții selectați cu ciroză.
Brolin și colab. [2] au raportat experiența lor cu 125 de pacienți cu ciroză neașteptată descoperită în momentul operațiilor bariatrice elective în propria instituție și printr-un chestionar răspuns de 126 de chirurgi din întreaga lume. Procedura planificată a fost efectuată la 73 la sută dintre pacienți, nu a fost încercată la 14 la sută și a fost avortată la un moment dat în alte șase la sută. O biopsie hepatică a fost efectuată în 87 la sută din proceduri. Nu au existat decese intraoperatorii, dar au existat patru decese perioperatorii în primele 30 de zile (3,2%), inclusiv două cauzate de insuficiență hepatică. Nu au existat complicații majore la pacienții la care procedura planificată a fost întreruptă. Cu toate acestea, nici stadiul bolii hepatice și nici prezența hipertensiunii portale nu au fost menționate în articol. Deși tipul procedurii bariatrice efectuate de chirurgii care au răspuns la sondaj nu este menționat în rezultatele sondajului, în 59 la sută opinia a fost că o procedură restrictivă (gastroplastie cu bandă) a fost cea mai potrivită și cea mai sigură opțiune. Acești anchetatori au concluzionat că, în ciuda riscului mai mare la acești pacienți, se pare că procedurile bariatrice pot fi efectuate în condiții de siguranță la pacienții cu ciroză, dar o procedură restrictivă ar putea fi cea mai bună.
Dallal și colab. [3] și-au publicat experiența, identificând 30 de pacienți cu ciroză într-un grup de 2.119 (1,4%) pacienți bariatric. În 90 la sută din cazuri, diagnosticul a fost pus intraoperator. Tipurile de procedură au fost bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) la 27 de pacienți, gastrectomia cu mânecă (SG) la doi pacienți și un RYGB în etapă la un singur pacient. Nu au existat decese perioperatorii, conversii la laparotomie sau complicații legate de ficat. Toți pacienții au funcție sintetică normală și au fost clasa Child-Pugh A. Durata medie a spitalizării a fost de patru zile, iar complicațiile au apărut la nouă pacienți, inclusiv o scurgere anastomotică. Au descoperit o incidență mai mare a disfuncției renale tranzitorii (patru cazuri de necroză tubulară acută) și un potențial crescut de pierderi de sânge (media de 290 ml comparativ cu 115 ml în cohorta lor publicată anterior). Pierderea medie în exces în greutate (EWL) la urmărire a fost de 63% ± 15%. De remarcat, testele funcției hepatice (LFT) nu au fost nici sensibile, nici specifice, iar ultrasonografia și examenul fizic nu au fost fiabile pentru a diagnostica prezența cirozei la acești pacienți complet compensați preoperator.
Efectele chirurgiei bariatrice asupra steatozei, steatohepatitei și cirozei
Beneficiile asupra NAFLD derivate din pierderea în greutate și din modificările metabolice induse de chirurgia bariatrică au fost documentate pe scară largă. Pierderea în greutate inversează, în parte, sindromul metabolic, restabilind o mare parte din sensibilitatea la insulină și abrogând dislipidemia. [4-6] Mai mult, pierderea în greutate duce la îmbunătățirea steatozei și steatohepatitei și, deseori, la inversarea acesteia. Într-un raport de 36 de pacienți care au suferit plasarea laparoscopică a unei benzi gastrice reglabile, NASH a fost prezent la 18 pacienți în momentul intervenției chirurgicale și a persistat doar la patru pacienți după pierderea în greutate indusă de bandarea gastrică. Toți pacienții au avut îmbunătățiri majore în steatoza lobulară, modificări necroinflamatorii și fibroză. Înainte de bandaj, 18 pacienți aveau un scor de fibroză de două sau mai multe, comparativ cu doar trei pacienți cu o cantitate similară de fibroză la biopsia hepatică repetată la urmărire. [7] Aceste rezultate sunt și mai evidente după o ocolire gastrică, care poate reduce prevalența steatozei de la aproximativ 90 la sută înainte de intervenție chirurgicală până la trei procente după o ocolire gastrică reușită. [8]