Calculii vezicii biliare în bariatrică și gestionarea coledocolitiazei după by-pass gastric
Abstract
Colelitiaza
Se știe că pierderea rapidă în greutate este un factor predispozant la dezvoltarea litiazei biliare. Fiziopatologia este legată de o suprasaturare a bilei cu colesterol, staza biliară și creșterea concentrației de mucină în bilă. Prin urmare, după orice procedură bariatrică (dar mai ales by-pass gastric), în care are loc o scădere rapidă în greutate, aceasta poate deveni o amenințare. În plus, tratamentul poate fi dificil din cauza modificărilor anatomice datorate procedurii bariatrice
Există diferite tipuri de protocoale: chirurgie profilactică (colecistectomie simultană și bypass gastric la fiecare pacient, indiferent dacă au sau nu colelitiază), 3,4 elective (colecistectomie simultană cu bypass gastric convențional la pacienții cu colelitiază asimptomatică), 5-7 și colecistectomie convențională numai în prezența colelitiazei cu simptome.8–11
Incidența colelitiazei după bypass gastric este estimată la aproximativ 37%. Aproape 50% au dezvoltat boală în primul an de monitorizare și 60% în primele 6 luni. Între timp, pacienții supuși gastrectomiei mânecii au o incidență a colelitiazei de 27%, fiind majoritatea cazurilor dezvoltate în primul an și jumătate.12-14
În comparație cu populația generală, obezii au niveluri serice ridicate de colesterol, determinând o incidență mai mare a litiazei, care este în continuare crescută la populația de pacienți supuși unei proceduri bariatrice. Acesta din urmă este legat de mai mulți factori, printre care se remarcă pierderea mare în greutate (în special în primele șase luni după operație) care favorizează o mobilizare semnificativă a colesterolului din rezervorul de țesut adipos și producția redusă de săruri biliare și fosfolipide către vezica biliară.
Mai mult, după o intervenție chirurgicală bariatrică apare o scădere a motilității vezicii biliare datorită afectării nervilor, deficienței fosfolipidelor și proteinelor care stimulează contracția și o creștere a secreției de mucină către vezica biliară care duce la o accelerare a procesului de nucleație. Această predominanță a colesterolului asupra sării biliare și a fosfolipidelor din bilă promovează formarea calculilor biliari.15-20
Alți factori care promovează formarea litiazei după intervenția chirurgicală, cum ar fi scăderea motilității prin modificarea inervației vagale derivate din procesul chirurgical sunt prezenți în unele cazuri, dar nu sunt constanți. În schimb, scăderea rapidă în greutate (mai mult de 50% din excesul de greutate pierdut la 3 luni după bypass-ul gastric Roux-en-Y laparoscopic [RYGB]), este un singur predictor al bolii vezicii biliare prezentat în toate studiile raportate.21-24
În ceea ce privește intervenția chirurgicală profilactică (colecistectomia la pacienții fără calculi ai vezicii biliare), majoritatea chirurgilor sunt de acord că trebuie luată o așteptare atentă și efectuează doar procedura bariatrică, deoarece numărul pacienților care vor dezvolta colelitiază simptomatică este scăzut (aproximativ 6% până la 8% din acestea) și acest lucru duce la un număr crescut de pacienți expuși la o procedură inutilă cu potențiale complicații.5,21,25-29 Colecistectomia laparoscopică la pacienții bariatrici poate fi o provocare datorită plasării portului suboptim și a habitusului corporal dificil. În plus, este însoțit de riscuri potențiale, cum ar fi prelungirea timpului operator, creșterea morbidității și spitalizarea prelungită. Au fost raportate complicații grave de până la 2% până la 3% din cazuri.30-33
Unele studii au arătat că o abordare electivă (colecistectomia simultană numai la pacienții cu colelitiază) poate fi favorizată din cauza rezultatelor mai bune pe termen scurt, cu rate semnificativ mai mici de mortalitate, morbiditate, reintervenții și spital mai scurt, comparativ cu pacienții care au avut concomitent. colecistectomie. Cu toate acestea, morbiditatea biliară pe termen lung care necesită colecistectomie ulterioară nu a fost clară în aceste studii.8,34-37
Dar alte lucrări au arătat că rata colecistectomiei ulterioare după RYGB este scăzută (6,8%); fiind principala cauză a colecistectomiei ulterioare boala biliară necomplicată; în timp ce coledocolitiaza și pancreatita biliară au apărut foarte rar. Se estimează că rata colecistectomiei ulterioare datorată colicilor biliare sau diskineziei vezicii biliare este de 5,3%; din cauza colecistitei, 1,0%; coledocolitiaza, 0,2%; și pancreatită biliară, 0,2%.