Boli dermatologice asociate sarcinii Pemfigoid Gestationis, Erupție polimorfă a
1 Departamentul de Dermatologie, Spitalul Bispebjerg, 2400 Copenhaga NV, Danemarca
2 Center for Medical Research Methodology, Department of Biomedical Sciences, University of Copenhagen, 2200 Copenhagen N, Denmark
Abstract
Dermatozele unice pentru sarcină sunt importante de recunoscut pentru clinician, deoarece prezintă morbiditate considerabilă pentru mamele însărcinate și, în unele cazuri, reprezintă un risc pentru făt. Aceste boli includ gestația pemfigoidă, erupția polimorfă a sarcinii, colestaza intrahepatică a sarcinii și erupția atopică a sarcinii. Această revizuire discută patogeneza, importanța clinică și gestionarea dermatozelor sarcinii.
1. Introducere
Trei categorii generale de afecțiuni ale pielii apar în timpul sarcinii. În primul rând, pot apărea o serie de afecțiuni benigne ale pielii din cauza modificărilor fiziologice/hormonale normale în timpul sarcinii; în al doilea rând, afecțiunile cutanate preexistente pot prezenta semne de flare (sau de pauză) în timpul sarcinii din cauza modificărilor imuno-hormonale și, în al treilea rând, pot apărea mai multe dermatoze specifice sarcinii [1].
Dermatozele specifice sarcinii reprezintă un grup de boli de piele pruriginoase unice sarcinii. Datorită etiopatogenezei care nu este pe deplin elucidată, a rarității acestor boli și a suprapunerii clinice dintre ele, există o discuție în curs cu privire la modul de clasificare a bolilor specifice. Cea mai recentă clasificare este propusă de Ambrus-Rudolph [2] în 2006 și include gestația pemfigoidă (PG), erupția polimorfă a sarcinii (PEP), colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) și erupția atopică a sarcinii (AEP) (Tabelul 1).
Scopul acestei revizuiri este de a elucida aceste patru dermatoze specifice sarcinii și importanța lor clinică. Unele dintre boli sunt corelate cu riscurile fetale, făcând din dermatozele specifice sarcinii un subiect important pentru clinician. Există mai multe alte boli dermatologice, care pot fi asociate cu sarcina. Cu toate acestea, acestea nu sunt tratate aici.
2. Gestația pemfigoidă (PG)
PG este o afecțiune cutanată autoimună rară și intens pruriginoasă care apare numai în asociere cu sarcina. În ceea ce privește caracteristicile clinice și imunologice, este similar cu grupul pemfigoid al tulburărilor autoimune cu vezicule ale pielii.
PG a fost denumit anterior gestație de herpes, din cauza morfologiei similare a vezicilor. Numele a fost schimbat, deoarece s-a arătat că PG nu este legat sau asociat cu nicio infecție anterioară sau activă a virusului herpes. Boala apare frecvent în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină [2, 3], dar cazuri au fost raportate și în primul trimestru și perioada postpartum [2, 4, 5]. Incidența este de aproximativ 1 din 60.000 [6, 7] sarcini și boala prezintă o distribuție la nivel mondial. Patogeneza nu este încă pe deplin stabilită, dar a fost delimitată o asociere cu haplotipurile HLA-DR3 la 61-80% dintre pacienți și HLA-DR4 la 52-53% dintre pacienți [8].
2.1. Patogenie
În PG, primul răspuns imun este localizat în placentă. Se dezvoltă anticorpi IgG care fixează complementul care circulă, care reacționează cu epiteliul amniotic al țesuturilor placentare și cu membrana bazală a pielii. Răspunsul autoimun al pielii constă în depunerea de complexe imune, activarea complementului, chemoatrângerea consecutivă a eozinofilelor și degranularea, rezultând deteriorarea țesuturilor și formarea de vezicule [9]. Factorul subiacent care inițiază procesul rămâne neclar, dar o teorie propune că este important un răspuns alogen sau autoimun la o expresie anormală a produsului MHC din clasa TI în placentă [10].
PG este, de asemenea, raportat pentru a exacerba sau flare în timpul menstruației sau după administrarea de contraceptive orale postpartum. Aceste observații sugerează că modificările hormonilor sexuali ar putea juca un rol în patogeneza PG [6, 11, 12], deși acest lucru nu este congruent cu unele studii [13].
2.2. Caracteristici clinice
Inițial boala se prezintă cu papule urticariale pruriginoase și plăci inelare, urmate de vezicule și în cele din urmă bulle mari tensionate pe fond eritematos. Cel mai frecvent loc de erupție este zona periumbilicală (Figura 1). În 90% din cazuri, ulterior se răspândește la restul abdomenului și, în unele cazuri, chiar la coapse, palme și tălpi [11]. În ultima lună de sarcină, pacientul are o remisie frecvent urmată de o erupție imediat după naștere. Activitatea PG scade și adesea dispare în primele luni după naștere, dar va reveni adesea în sarcinile ulterioare. Boala se auto-limitează și majoritatea pacienților prezintă remisie spontană în săptămâni până la luni după naștere, chiar și fără tratament.
2.3. Diagnostic
Diagnosticul PG se bazează pe evaluarea clinică, constatările histologice și imunofluorescența directă (DIF). Tabloul histologic clasic prezintă leziuni urticariale cu infiltrare limfohistiocitară superficială și profundă eozinofilă perivasculară. DIF arată o depunere liniară a complementului IgG și C3 la zona antigenică a membranei bazale [4, 11]. C3 este raportat în până la 100% din cazuri, în timp ce IgG este observat în 25 până la 50% [11].
2.4. Tratament
Tratamentul este tratat cu corticosteroizi orali cu o doză zilnică de 0,5 mg/kg, redusă treptat la o doză de întreținere în funcție de activitatea bolii. Pentru boli ușoare, utilizarea steroizilor topici de clasa III sau IV poate fi suficientă. Dacă tratamentul cu corticosteroizi topici și orali este insuficient, imunosupresoare sistemice, cum ar fi ciclosporina A, dapsonă, azatioprină sau metotrexat (postpartum) ar putea fi benefice.
2.5. Preocupări fetale
PG este asociat cu mai multe riscuri pentru făt. Datorită transferului pasiv de anticorpi IgG1 de la mamă la făt, aproximativ 10% dintre nou-născuți dezvoltă un tablou clinic ușor constând în leziuni cutanate asemănătoare urticariei sau veziculare [9] (Figura 2). Există, de asemenea, un risc pentru nașterea prematură și pentru copiii de vârstă mică pentru gestație. Unii au teoretizat că utilizarea sistemică a corticosteroizilor în timpul sarcinii ar putea crește riscul de a dezvolta anomalii fetale, dar acest lucru este probabil asociat mai degrabă cu activitatea bolii decât cu utilizarea sistemică a corticosteroizilor. Riscurile fetale se găsesc în special legate de debutul PG în primul sau al doilea trimestru. Prezența veziculei și/sau tratamentul sistemic cu prednisolon nu pare să afecteze sau să înrăutățească rezultatele sarcinii la femeile cu PG [14]. Cu toate acestea, efectele adverse ale corticosteroizilor topici și sistemici la mamă trebuie monitorizate. De asemenea, toxicitatea la mamă și riscul nașterii premature și la copiii cu vârstă mică pentru gestație, asociați cu ciclosporina A, ar trebui monitorizați îndeaproape. Azatioprina poate fi utilizată în timpul sarcinii, dar trebuie monitorizată toxicitatea legată de mamă. Metotrexatul este contraindicat în timpul sarcinii.
2.6. Comorbidități
PG se găsește adesea în asociere cu alte boli autoimune, cum ar fi boala Graves, tiroidita și anemia pernicioasă [5, 11]. Acest lucru poate fi explicat parțial prin prezența HLA-DR3 și DR4 [15] atât în PG cât și în aceste boli autoimune.
3. Erupția polimorfă a sarcinii (PEP)
PEP (denumit anterior papule urticariale pruriginoase și plăci de sarcină, PUPPP) este o tulburare inflamatorie benignă, autolimitată, care afectează de obicei primigravida în al treilea trimestru de sarcină sau imediat în perioada postpartum [9, 16, 17]. Rareori apare în sarcinile ulterioare [17]. Este cea mai frecventă dermatoză specifică sarcinii, cu o incidență de 1 din 160 de sarcini [9, 18]. În ciuda frecvenței relativ ridicate a PEP, se știe puțin despre etiologia sa. Se sugerează că modificările hormonilor sexuali și răspunsurile imunologice la distensia abdominală pot declanșa PEP, dar niciuna dintre aceste teorii nu este justificată [3, 9, 18].