Boală hepatică grasă nealcoolică
Naveed Sattar
1 BHF Glasgow Cardiovascular Research Center, Universitatea din Glasgow, Glasgow G12 8TA, Marea Britanie
Ewan Forrest
2 Departamentul de Gastroenterologie, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Marea Britanie
David Preiss
1 BHF Glasgow Cardiovascular Research Center, Universitatea din Glasgow, Glasgow G12 8TA, Marea Britanie
Puncte rezumative
Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) reprezintă un spectru de boli hepatice cu etape cheie constând în steatoză hepatică (NAFL), steatohepatită (NASH), fibroză și eventuală ciroză
NAFLD afectează mai mult de 20% din populațiile din întreaga lume și majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2
Riscul de boală hepatică progresivă în stadiul incipient al NAFLD, steatoza hepatică, este scăzut, dar pacienții cu NASH prezintă un risc mult mai mare, iar steatoza hepatică datorată NAFLD este, de asemenea, un factor de risc major pentru dezvoltarea diabetului de tip 2
Majoritatea pacienților cu NAFLD sunt asimptomatici și boala este de obicei suspectată pe baza nivelurilor crescute de alanină aminotransferază (ALT), împreună cu alte caracteristici clinice și biochimice, sau o constatare accidentală în timpul ultrasunografiei abdominale.
Datorită progresului lent al NAFLD, studiile clinice randomizate nu au putut identifica medicamente care reduc în mod concludent progresia către ciroză, dar s-a demonstrat că pierderea în greutate susținută îmbunătățește rezultatele testelor funcției hepatice și histologia ficatului și, astfel, îmbunătățirea stilului de viață rămâne intervenția cheie
Nu există dovezi convingătoare că NAFLD crește în mod independent riscul cardiovascular al unui pacient, dar nu există niciun motiv pentru a reține statinele la pacienții cu NAFLD care prezintă un risc cardiovascular ridicat, cu excepția cazului în care nivelurile de transaminaze sunt de peste trei ori limita superioară a normalului.
Surse și criterii de selecție
Am căutat studii relevante din baza de date Cochrane de revizuiri sistematice, Medline și Embase, cu accent deosebit pe revizuiri sistematice, studii controlate randomizate și meta-analize ale studiilor. Termenii de căutare au inclus „boală hepatică grasă nealcoolică” și „steatohepatită nealcoolică”. Studiile au fost limitate la cele la adulți și scrise în engleză.
Cine primește NAFLD?
Când trebuie suspectat NAFLD și cum este diagnosticat?
Forme comune de prezentare a NAFLD
Cazul 1 (caseta 1) prezintă una dintre prezentările obișnuite ale NAFLD în care au fost verificate testele funcției hepatice. Deși este adesea prezentă o anumită incertitudine cu privire la consumul de alcool, acest tip de pacient cu un nivel ALT crescut cu niveluri AST mai mici decât cele pentru ALT împreună cu alte caracteristici legate de rezistența la insulină sau risc mai mare de diabet de tip 2 - și anume, indicele de masă corporală ridicat, ridicat nivelul trigliceridelor, nivelul colesterolului lipoproteic cu densitate ridicată scăzută și nivelul normal ridicat sau ridicat de HbA1c - sugerează puternic prezența NAFLD, în special steatoza hepatică. Întrebarea dacă este necesară ultrasunografia ficatului pentru a confirma suspiciunea este discutată mai jos.
Caseta 1 Scenariu tipic pentru NAFLD identificat
Cazul 1
Domnul A este văzut pentru screeningul riscului cardiovascular:
Vârsta 43, indicele de masă corporală 31 kg/m 2, 14 unități de alcool pe săptămână
Colesterol 6,2 mmol/L, trigliceridă 3,5 mmol/L, colesterol lipoproteic de înaltă densitate 0,9 mmol/L
ALT 62 U/L, AST 38 U/L (normal 14) Alte dovezi de susținere a prezenței NAFLD la acest pacient includ constatarea corelată a hipertrigliceridemiei împreună cu antecedente familiale de diabet de tip 2, deși nu au fost efectuate teste glicemice formale pentru deși supraponderal, pacientul nu era obez.
Caseta 2 Scenariu tipic pentru NAFLD suspectat
Cazul 2
Doamna B este recomandată pentru ultrasunografie abdominală din cauza disconfortului abdominal:
Vârsta 56, indicele de masă corporală 28 kg/m 2, fără alcool
Rezultate ecografice: ecogenitate hepatică crescută în concordanță cu ficatul gras
Antecedente familiale ale diabetului de tip 2
ALT 38 U/L, AST 25 U/L
Colesterol 5,2 mmol/L, trigliceridă 4,1 mmol/L, colesterol lipoproteic de înaltă densitate 1,2 mmol/L
Nu s-a efectuat niciodată testarea glicemiei
ALT = alanină aminotransferază; AST = aspartat aminotransferază.
Cum se distinge NAFLD de boala hepatică alcoolică?
Steatoza hepatică datorată excesului de alcool este adesea asociată cu un raport AST: ALT> 1,5, spre deosebire de boala hepatică grasă nealcoolică. De asemenea, excesul de alcool are ca rezultat o creștere a colesterolului lipoproteic cu densitate ridicată, împreună cu nivelurile de trigliceride, care pot varia între a fi normale și crescute, chiar și la același pacient, în funcție de momentul prelevării de probe de sânge în raport cu consumul de alcool. Acest model de biochimie este mai puțin în concordanță cu rezistența la insulină și NAFLD. Unele alte caracteristici pot ajuta la distingerea uneia de cealaltă (tabel (tabel).). Oamenii pot avea modele mixte de biochimie și factori de risc legați atât de obezitate, cât și de alcool.
Caracteristici tipice ale bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) și a bolii hepatice alcoolice
| Greutate corporala | A crescut | Variabil |
| Glucoza plasmatică în post sau HbA1c | A crescut | Normal |
| Consumul zilnic raportat de alcool | 20 g pentru femei,> 30 g pentru bărbați | |
| ALT | Creșterea sau normalitatea | Creșterea sau normalitatea |
| AST | Normal | A crescut |
| Raport AST: ALT | 0,8 cu boală mai avansată) | > 1,5 |
| GGT | Creșterea sau normalitatea | A crescut considerabil |
| Trigliceride | A crescut | Variabil, poate fi considerabil crescut |
| HDL colesterol | Scăzut | A crescut |
| Volumul corpuscular mediu | Normal | A crescut |
ALT = alanină aminotransferază; AST = aspartat aminotransferază; GGT = γ glutamiltransferază; HDL = lipoproteine cu densitate mare.
Cum ar trebui gestionat NAFLD suspectat sau confirmat?
Mai multe puncte necesită luarea în considerare pentru a decide cum să trateze pacienții cu NAFLD (figura):
