Boală hepatică grasă nealcoolică asociată cu carcinomul hepatocelular O preocupare crescândă
Ekta Dhamija
1 Departamentul de Radiodiagnostic, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
Shashi Bala Paul
1 Departamentul de Radiodiagnostic, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
Saurabh Kedia
2 Departamentul de Gastroenterologie, Institutul de Științe Medicale All India, New Delhi, India
Abstract
Introducere
Carcinomul hepatocelular (HCC) este una dintre principalele cauze de decese cauzate de cancer la nivel mondial și reprezintă 70-85% din cancerul hepatic primar 1. HCC se dezvoltă în cea mai mare parte (> 80%) la pacienții cu ciroză subiacentă, frecvent de etiologie virală [hepatita B sau C (VHB/VHC)] cu o incidență anuală de 2-6,6% 2, 3, 4. Aproximativ 10 la sută cazuri de HCC apar în ciroza de origine criptogenă în care etiologia rămâne neclară 5. Prevalența etiologiei criptogene a HCC este în creștere. Acest lucru este atribuit unor factori precum reducerea cazurilor de HCC indusă de hepatită datorită progreselor în opțiunile diagnostice și terapeutice (terapie antivirală) și a prevalenței crescute a bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD), având ca rezultat dezvoltarea HCC 6 .
NAFLD este o formă benignă a bolii în care are loc acumularea de grăsime (steatoză) în> 5% din hepatocite histologic. Incidența la nivel mondial a NAFLD este în intervalul 6-35% 7. NAFLD variază de la steatoza simplă în absența unui aport excesiv de alcool la steatohepatita nealcoolică (NASH) cu sau fără ciroză 8, care este o entitate progresivă care afectează aproximativ 5-7% din populația generală și 30-40% din pacienți cu enzime hepatice crescute 9. Histologic, este asemănător steatohepatitei alcoolice cu caracteristici de necroinflamare, leziuni hepatocelulare, balonare a hepatocitelor, fibroză hepatică, ciroză și HCC 8 .
NAFLD a fost asociat cu factori de risc precum sindromul metabolic (MS), rezistența la insulină (IR), flora intestinală modificată și inflamația persistentă. Aproximativ 3-15% din cazurile de NASH obez progresează către ciroză și aproximativ 4-27% din NASH cu cazuri de ciroză se transformă în HCC 9, 10, 11. Incidența anuală cumulativă a HCC asociată cu NASH este scăzută (2,6%) comparativ cu patru la sută din virusul HCC 11 și este de așteptat ca incidența să crească mult în viitorul apropiat 12. Se știe, de asemenea, că HCC se poate dezvolta de novo la pacienții cu NASH fără prezența cirozei 13. Un sondaj la nivel național din Japonia a raportat incidența NAFLD-HCC ca fiind de 2% și doar aproximativ 68% dintre acești pacienți aveau ciroză subiacentă 14. Aici discutăm pe larg entitatea HCC în NAFLD, cu accent special pe epidemiologie, factori de risc, diagnostic și caracteristici clinice.
Epidemiologia HCC asociată cu NAFLD/NASH
Prevalența NAFLD variază din cauza diferențelor de etnie, stil de viață și criteriile de diagnostic utilizate. Prevalența NAFLD și NASH a fost raportată a fi de 10-24 și respectiv 3-4%, în Occident, în timp ce în India, prevalența NAFLD variază de la 9 la 32% 15. Capătul inferior al spectrului a fost raportat de la o comunitate rurală, în timp ce o prevalență mai mare a fost observată în centrele urbane, destul de similară cu cea observată în Vest 15. Acest lucru poate fi atribuit schimbării stilului de viață și incidenței crescute a SM în populația urbană. Astfel, în prezent, India se confruntă cu o dublă povară a bolii, boli infecțioase pe de o parte și boli netransmisibile pe de altă parte 16. Prevalența diabetului zaharat de tip 2 (T2DM) este de aproximativ 10% în India și are o asociere cu IR 10, 17. Obezitatea este, de asemenea, extinsă în rândul adolescenților indieni și aproximativ 90% dintre obezi au NAFLD. Mai mult, NAFLD/NASH afectează, de asemenea, persoanele ne-obeze, denumite „paradox asiatic” 5, 13. Într-un studiu indian bazat pe populația rurală, opt la sută din populație a fost diagnosticată cu NAFLD și mai mult de 50 la sută avea un indice de masă corporală (IMC) mai mic de 23 kg/m 2, raportul talie-șold inferior și IR 13 .
HCC în NAFLD-NASH cu ciroză
Prevalența reală a NASH-HCC este necunoscută, deoarece patologia de bază a NAFLD/NASH nu este bine definită. Caracteristicile NASH sunt mai frecvent observate la grupul de pacienți cu HCC care sunt clasificați în ciroză criptogenă (CC) 18. Incidența anuală a HCC asociată cu NAFLD este de 2,6 la sută, comparativ cu patru la sută în ciroza asociată hepatitei C. În alte studii, incidența globală raportată a HCC în ciroza NAFLD este de 2,4% la șapte ani și de 12,8% la trei ani 19. Într-o meta-analiză, White et al 20 au arătat că 60% din HCC legat de NASH avea ciroză subiacentă și, de asemenea, a documentat un risc mai scăzut de HCC în NASH comparativ cu cei cu infecție cu VHC. În India, 72% din HCC non-B non-C au demonstrat prezența cirozei subiacente 21. Ciroza oricărei etiologii (hepatită virală, alcool sau SM) este considerată a fi un precursor al HCC 22. Prin urmare, incidența crescândă a diabetului zaharat și a obezității ridică îngrijorarea creșterii cirozei și a HCC legate de NAFLD/NASH în viitorul apropiat 23 .
HCC în NAFLD-NASH fără ciroză
Deși majoritatea studiilor 5, 18, 20 au arătat o asociere semnificativă între NASH-HCC și ciroză, Kawada et al 24 au demonstrat dezvoltarea HCC la 75% (6/8) pacienți cu NASH cu fibroză hepatică ușoară până la moderată, dar fără orice dovadă de ciroză. Într-o analiză patologică a 128 de pacienți efectuată de Paradis și colab. 25, un număr semnificativ de pacienți cu NASH au avut HCC în absența fibrozei comparativ cu HCC care apare din alte cauze ale bolilor hepatice cronice (F0-F2: 65% în NASH versus 26% în grupul CLD, P 25. Datorită multor studii 24, 25 care arată NAFLD/NASH-HCC care apar fără ciroză, transformarea malignă a adenoamelor hepatice în carcinoame a fost ipotezată ca fiind cauza probabilă de bază 26, 27 .
Factorii de risc ai HCC în NAFLD
Factorii de risc ai apariției HCC în NASH pot fi atribuiți excesului de următoarele - greutate excesivă, exces de insulină și exces de încărcătură hepatică de fier, rezultând fibroză avansată și ciroză. În plus, vârsta și sexul sunt, de asemenea, considerați ca factori de risc pentru NASH-HCC 28 .
Ciroza criptogenă (CC)
NASH este cea mai frecventă cauză a CC 29. Poate fi asimptomatic pentru început și progresează treptat către ciroză și HCC. Deoarece grăsimea hepatică scade odată cu fibroza progresivă, diagnosticarea NASH histologic într-o astfel de situație este dificilă. Astfel, astfel de cazuri sunt etichetate ca fiind criptogene 5. Într-un studiu amplu efectuat pe pacienți cu HCC multiple mari (predominant bărbați cu vârsta medie de 66 ± 8 ani și IMC de 29,8 ± 4,2 kg/m 2), s-a constatat că 8,6% au CC subiacente la rezecție. Aproximativ 89% dintre acești pacienți au prezentat steatoză, 50% au fost obezi, 56% au avut T2DM, 28% au avut afecțiuni duble de DM și obezitate și 50% au avut un raport aspartat transaminază (AST)/alanină aminotransferază (ALT) mai mic. decât unul 30. Studiile care compară pacienții cu HCC cu ciroză CC, VHC sau VHB subiacentă au documentat asocierea semnificativă a caracteristicilor SM, cum ar fi obezitatea, diabetul, dislipidemia și IR cu CC 18, 31, 32. Observații similare au fost descrise și în studiile indiene 5, 33 .
Vârstă și sex
Indiferent de etiologie (inclusiv NASH), la bărbații cu vârsta peste 34, 35 de ani se întâlnesc rate mai mari de HCC. În mod similar, diferențele de vârstă și sex sunt observate și în prevalența și severitatea NAFLD. La tineri, NASH se întâlnește mai frecvent la bărbați, în timp ce femeile sunt afectate mai frecvent la vârsta mai mare (> 50 de ani). Se știe că severitatea NASH este mai mare la femeile 34, 36 .