Artropatia neuropatică a piciorului Charcot O revizuire a literaturii și experiență unic-centru
Thomas Kucera
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spitalul Universitar Hradec Kralove, Hradec Kralove, Republica Cehă
2 Facultatea de Medicină din Hradec Kralove, Universitatea Charles din Praga, Praga, Republica Cehă
Haroun Hassan Shaikh
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spitalul Universitar Hradec Kralove, Hradec Kralove, Republica Cehă
Pavel Sponer
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spitalul Universitar Hradec Kralove, Hradec Kralove, Republica Cehă
2 Facultatea de Medicină din Hradec Kralove, Universitatea Charles din Praga, Praga, Republica Cehă
Abstract
Osteoartropatia neuropatică a piciorului Charcot este o complicație relativ frecventă a neuropatiei diabetice. Diagnosticul incorect și tratamentul necorespunzător duc adesea la amputarea extremității. Această lucrare rezumă viziunea actuală asupra etiologiei, diagnosticului și tratamentului osteoartropatiei neuropatice Charcot diabetice, cu accent deosebit pe conservarea extremităților prin intervenții chirurgicale din propriile experiențe.
1. Introducere
Osteoartropatia neuropatică Charcot (CN) este o afecțiune cronică, progresivă a oaselor, articulațiilor și țesuturilor moi, care apare cel mai frecvent în zona piciorului și a gleznei ca urmare a neuropatiei periferice. Se caracterizează printr-un proces inflamator local în stadiile incipiente și dezvoltarea treptată a pierderii osoase, luxația articulațiilor și deformări fixe. Aceste deformări pot duce secundar la ulcerații infectate și în cele din urmă la osteomielită. În general, orice parte a scheletului poate fi afectată.
Diabetul zaharat, împreună cu neuropatia, este considerat în prezent principala cauză a CN. Datele care indică prevalența și incidența afecțiunii sugerează că aceasta rămâne adesea nediagnosticată în rândul bolnavilor de diabet, cu cifre cuprinse între 0,4 și 13% în rândul diabeticilor [1]. Cu toate acestea, modificările diagnosticate cu raze X și corespunzătoare cu CN sunt detectate la până la 29% dintre diabetici. Incapacitatea bilaterală a fost observată la un număr cuprins între 9 și 39% dintre pacienți. Când RMN este utilizat ca metodă de diagnostic, rata de detectare crește la 75% din cazurile documentate [2, 3]. Sohn și colab. [4] afirmă că rata mortalității este de 28,3% în termen de cinci ani la pacienții cu CN.
Problema obișnuită este un diagnostic precoce și un tratament adecvat, în cazul unei faze acute în care este dificil să se diferențieze o osteomielită acută. Chiar dacă tratamentul CN este în mare parte conservator, opțiunile chirurgicale ar putea fi benefice pentru pacienți. Cu toate acestea, întrebarea crucială este când, unde și cum trebuie utilizată o terapie chirurgicală.
2. Materiale și metode
O căutare PubMed a fost făcută cu cuvântul cheie „Picior Charcot, artropatie neuropatică, artropatie Charcot”. Am putea urmări aproximativ 400 de lucrări actualizate pe această temă. Baza de date electronică a fost căutată în mod sistematic pentru literatura de specialitate care discuta despre istorie, fiziopatologie, evaluare, metode imagistice, diagnostic inclusiv osteomielită, clasificare și gestionarea CN. Nu am aplicat restricții la data publicării. Eligibilitatea articolului a fost evaluată independent de toți autorii. Motivele excluderii articolelor bazate pe titlu sau rezumat au fost (1) date neoriginale (de exemplu, editoriale, ghiduri și comentarii), (2) articole neclinice (de exemplu, studii tehnice sau animale), (3) rapoarte de caz și (4) )) articole care nu sunt scrise în limba engleză. Toți autorii au ales în mod independent cele mai actualizate lucrări în ceea ce privește subiectele țintă, rezultând identificarea a 59 de articole „cele mai pertinente”. Împreună am discutat și comparat informațiile relevante din toate aceste surse cu practica noastră clinică și le-am inclus în această revizuire.
2.1. Istorie
Musgrave a descris prima dată osteoartropatia neuropatică în 1703 ca o artralgie cauzată de boala venerică [6]. Mai târziu, Mitchell [7] a sugerat relația dintre leziunea coloanei vertebrale și reumatismul extremităților inferioare în 1831. Charcot a descris detaliat aspectul neuropatic al afecțiunii în 1868 și a detectat leziuni ale coloanei vertebrale rezultate din tabes dorsalis ca cauză [8] și prezentarea sa strălucită., Demonstrarea afecțiunilor artropatice ale ataxiei locomotorii, la cel de-al 7-lea Congres Internațional Medical (1881), a stabilit această boală ca o entitate patologică distinctă. Mult mai târziu, în 1936, Jordan [9] a arătat că diabetul zaharat este o posibilă cauză a osteoartropatiei neuropatice. Cu toate acestea, etiologia, diagnosticul și tratamentul acestei afecțiuni nu au fost încă abordate pe deplin.
2.2. Fiziopatologie
2.3. Evaluare
Pentru prognostic și terapie suplimentare, este necesar să se examineze stabilitatea piciorului. Instabilitatea antepiciorului poate fi evaluată în funcție de Assal și Stern: presiunea pe picior în plan sagital dorsal atunci când articulația gleznei este blocată în dorsiflexie [23]. Relativ frecvent în CN este contracția mușchiului triceps sură care este implicată în înclinația plantară a calcaneului (Figura 1).
Imaginea clinică a piciorului drept (CN) cu contracție de m. sura triceps și înclinația plantară a calcaneului (săgeata neagră), instabilitatea piciorului și prăbușirea dorsală a antepiciorului (săgeata albă).
2.4. Metode de imagistică
În primul rând trebuie subliniat faptul că modificările pe raze X sunt întârziate și au o sensibilitate scăzută [24].
O examinare de bază este o radiografie a talusului și a piciorului purtător de greutate în proiecția laterală anteroposterior și dorsoplantar. În etapa inițială, constatarea cu raze X poate fi negativă sau sunt prezente doar infracțiuni osoase minore și incongruență articulară. Într-un stadiu dezvoltat se observă în mod clar fracturi și subluxații sau luxații. Descoperirea cu raze X depinde de tipul specific de CN. Într-o deformare tipică a fundului rocker este vizibilă o luxație plantară a osului navicular și cuboid. O proiecție laterală definește înclinația calcaneului. În CN găsim adesea o înclinație negativă cu o înclinare plantară a calcaneului. Această deformare apare datorită oaselor midtarsiene deformate și scurtării tendonului lui Ahile, care își pierde elasticitatea în timpul glicozilării [25]. O altă descoperire a proiecției laterale datorată deformării părții medii a tarsului este un unghi negativ între axa talusului și metatarsul I (Figura 2). Proiecția dorsoplantară prezintă modificări ale poziției în articulația Lisfranc, precum și a articulației Chopart, cu abducția rezultată sau deformarea aducției piciorului.
Imagine cu raze X laterală a greutății care poartă piciorul stâng, înclinare negativă vizibilă a calcaneului (linia albă) și prăbușirea părții medii a tarsului (unghiul α) cu proeminența plantară a osului cuboid (săgeată).
Examinarea utilizând imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă foarte valoroasă pentru stadiile incipiente ale bolii, atunci când imagistica cu raze X are ca rezultat practic rezultate normale. O constatare importantă este edemul măduvei osoase a două sau mai multe oase, edemul țesuturilor moi adiacente și fluid în mai multe articulații sau fracturi corticale. Dacă tratamentul conservator este început în această fază, starea este reversibilă [26].
Anumite metode de medicină nucleară pot fi utile nu numai ca metodă de diagnostic alternativă, de exemplu, pentru a dezvălui prezența osteomielitei, ci și pentru monitorizarea progresului tratamentului. Cu toate acestea, aceste metode introduc anumite dificultăți. Scintigrafia osoasă cu trei sau patru faze (99m Tc-MDP) este foarte sensibilă, dar cu o specificitate scăzută. Scintigrafia cu leucocite marcate (99m Tc-WBC sau 111 In-WBC) este foarte sensibilă și foarte specifică pentru diagnosticarea infecției, dar este dificil de diferențiat țesutul moale de os. De aceea se recomandă fie o combinație a ambelor metode menționate mai sus, fie FDG-PET/CT [27].