Articol perforat cu ulcer peptic

Ulcer peptic perforat

Introducere

Boala ulcerului peptic este definită ca o insultă la nivelul mucoasei tractului digestiv superior, rezultând ulcerații care se extind dincolo de mucoasă și în straturile submucoase. Ulcerele peptice apar cel mai frecvent în stomac și duoden, deși pot fi ocazional găsite în altă parte (esofag sau diverticul Meckel). [1] În timp ce majoritatea ulcerelor peptice sunt inițial asimptomatice, manifestările clinice variază de la dispepsie ușoară la complicații, inclusiv sângerări gastrointestinale, perforare și obstrucție gastrică. Ulcerele peptice pot fi fie duodenale, fie gastrice. Acest articol va oferi o scurtă privire de ansamblu asupra bolii ulcerului peptic, cu accent principal pe complexitatea ulcerului peptic perforat din perspectiva medicinei de urgență.

articol

Etiologie

Boala ulcerului peptic a fost în mod tradițional considerată a fi rezultatul creșterii producției de acid, a factorilor alimentari și chiar a stresului. Cu toate acestea, infecția cu Helicobacter pylori și utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), inclusiv aspirină cu doze mici, sunt acum etiologiile cele mai populare care duc la dezvoltarea bolii ulcerului peptic. [1] [2] [3]. Alți factori precum fumatul și alcoolul pot contribui, de asemenea.

Alți factori de risc includ statutul socio-economic mai scăzut (igienă slabă și obiceiuri alimentare), gastrită atrofică, anxietate și stres, steroizi, deficit de vitamine, sindrom Zollinger-Ellison, sindrom MEN și hiperparatiroidism. Factorii specifici ulcerului gastric includ staza gastrică, ischemia mucoasei gastrice și refluxul duodeno-gastric. [4]

Epidemiologie

Prevalența pe tot parcursul vieții a bolii ulcerului peptic este în scădere și se estimează în prezent între 5-10%. Tinde să fie mai puțin răspândită în țările dezvoltate. Așa cum a existat o tendință descendentă a incidenței generale a bolii ulcerului peptic, tot așa a existat o scădere a ratei globale a complicațiilor. [1] Chiar dacă incidența generală a complicațiilor este în scădere, complicațiile, inclusiv sângerarea, perforația și obstrucția sunt responsabile pentru aproape 150.000 de spitalizări anual în Statele Unite. [5] Sângerarea GI superioară este cea mai frecventă complicație a bolii ulcerului peptic. Următoarea complicație cea mai frecventă este o perforație. Incidența anuală a sângerărilor GI superioare secundare unui ulcer peptic este estimată a fi între 19 și 57 de cazuri la 100.000 de persoane. În comparație, se preconizează că perforarea ulcerului va fi de 4 până la 14 cazuri la 100.000 de indivizi. Vârsta avansată este un factor de risc, întrucât 60% dintre pacienții cu PUD sunt mai mari de 60 de ani. Infecțiile cu Helicobacter pylori și utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt identificate fiecare ca factori de risc pentru dezvoltarea ulcerelor sângerante și a perforației ulcerului peptic. [6]

Fiziopatologie

Procesul ulcerogen are loc ca urmare a deteriorării mucoasei protectoare a stomacului și a duodenului. Se știe că infecțiile cu H pylori și utilizarea AINS și a dozei mici de aspirină afectează mucoasa. Costul mucoasei mucoasei în cadrul unei infecții cu H pylori este rezultatul atât al factorilor bacterieni, cât și al doilea răspuns inflamator al gazdei. În cazul utilizării AINS (și aspirinei), afectarea mucoasei este secundară inhibării prostaglandinelor derivate din ciclooxigenaza 1 (COX-1), care sunt importante în menținerea integrității mucoasei. [1] Odată ce stratul mucoasei este întrerupt, epiteliul gastric este expus la acid și rezultă procesul ulcerativ. Dacă procesul continuă, ulcerul se adâncește ajungând la stratul seros. O perforație apare odată ce stratul serosal este rupt, moment în care conținutul gastric este eliberat în cavitatea abdominală. [7]

Ulcerele gastrice sunt clasificate în 4 tipuri în funcție de localizare. [8]

  • Tipul 1: în antrum, aproape de curbura mai mică
  • Tipul 2: ulcer gastric și duodenal combinat
  • Tipul 3: Ulcerul prepiloric
  • Tipul 4: ulcer în stomacul proximal sau cardia

Ulcerele gastrice se întâlnesc cel mai frecvent în curbura mai mică (55%), urmate de o combinație de ulcere duodenale și gastrice. Ulcerele duodenale sunt localizate cel mai frecvent în prima parte a duodenului.

Ulcerele gastrice au potențial malign în comparație cu ulcerele duodenale care nu prezintă risc de cancer. Un ulcer gastric mai mare de 3 cm este numit ulcer gastric gigant, care are șanse de 6% -23% să se transforme în malignitate. În literatura anterioară, rata cancerului în ulcerele gastrice diagnosticate endoscopic variază între 2,4% și 21% [9] [10].

Histopatologie

Microscopic, un ulcer peptic constă din celule inflamatorii cronice și țesut de granulație, endarterită obliterantă și proliferare epitelială. Ulcerele peptice au 4 zone prototipice:

  1. Neutrofile, bacteriile și zonele necrotice localizate superficial
  2. Necroza fibrinoidă la baza ulcerelor și marginile acesteia
  3. Celule inflamatorii cronice cu țesut de granulare însoțitor
  4. Cicatrici fibroase în stratul muscularis propria care prezintă vase de sânge cu endarterită obliterantă subiacentă

Istorie și fizică

Deși aproximativ 70% dintre pacienții cu boală ulcerului peptic pot fi inițial asimptomatici, majoritatea pacienților cu ulcer peptic perforat vor prezenta simptome. Populațiile speciale, cum ar fi extremele de vârstă (tineri sau vârstnici), imunocompromiși și cei cu niveluri modificate ale conștiinței se pot dovedi mai dificile în obținerea unui istoric de încredere. Când se poate obține un cont onest, un istoric detaliat poate identifica alte simptome care ar fi putut fi prezente înainte de perforația ulcerului. Cel mai frecvent simptom la pacienții cu ulcer peptic este dispepsia sau durerea abdominală superioară. Această durere poate fi un disconfort vag abdominal superior sau poate fi localizată fie în cadranul superior drept, fie în cadranul superior stâng, fie în epigastru. Ulcerele gastrice pot fi agravate de alimente, în timp ce durerea cauzată de un ulcer duodenal poate fi întârziată la 2-5 ore după masă. Pacienții care se confruntă cu sângerări de la un ulcer peptic se pot plânge de greață, hematemeză sau scaune melanotice. Unii pacienți pot raporta sânge roșu strălucitor pe rect sau scaun de culoare maronie, dacă sângerarea gi superioară este rapidă.