Abordarea limfocitozei - Consilier pentru tratamentul cancerului
Abordarea limfocitozei
Ce trebuie să știe fiecare medic despre limfocitoză:
Limfocitele sunt celule albe din sânge care servesc în primul rând ca sistem imunitar adaptiv al organismului și oferă imunitate umorală sau mediată celular împotriva unei varietăți de agenți patogeni bacterieni, virali sau alți. Acestea sunt compuse în principal din celule T, B și natural killer (NK), iar corpul menține în mod obișnuit numărul absolut de limfocite (ALC) într-un interval de mai puțin de 4.000 de limfocite pe uL. Creșterea numărului de limfocite peste acest nivel se datorează cel mai frecvent unei limfocitoze reactive, răspunsului normal al organismului la o infecție acută sau o afecțiune inflamatorie.
Mecanismele care conduc la un număr crescut de limfocite circulante includ creșterea producției de limfocite, eliberarea limfocitelor deja formate în sânge sau scăderea eliminării limfocitelor din sânge. O etiologie mai puțin frecventă a numărului crescut de limfocite este limfocitoza malignă, în care numărul limfocitelor devine crescut fie din cauza unei tulburări limfoproliferative acute, fie cronice.
Este puțin probabil ca un număr crescut de limfocite să provoace rău. Prin urmare, este esențial să vă luați timp pentru a identifica cauza principală, deoarece tratamentul va diferi substanțial între cauzele reactive și cele maligne. De exemplu, limfocitoza reactivă datorată unei infecții virale, cum ar fi în mononucleoza infecțioasă, nu necesită alt tratament specific decât îngrijirea de susținere. În schimb, leucemia limfoblastică acută (LLA) poate prezenta un număr crescut de limfoblaste, care poate fi ușor confundat cu o limfocitoză. Recunoașterea numărului crescut de celule albe din sânge care se datorează LLA este importantă, deoarece această boală necesită tratament rapid cu chimioterapie intensivă.
Alte cauze ale limfocitozei maligne, cum ar fi leucemia limfocitară cronică (CLL), prezintă o gamă largă de comportament clinic și pot necesita sau nu tratament adecvat în funcție de o varietate de factori clinici și de laborator. De cele mai multe ori, însă, tulburările limfoproliferative cronice nu necesită terapie urgentă.
Ce caracteristici ale prezentării mă vor îndruma spre posibile cauze și următorii pași de tratament:
Chiar și cu un număr crescut de limfocite, este neobișnuit ca pacienții să dezvolte leucostază sau alte semne și simptome direct atribuibile limfocitozei. Cu toate acestea, semnele și simptomele care rezultă din afecțiunea responsabilă pentru numărul crescut de limfocite pot fi indicii importante pentru a ajuta la identificarea etiologiei subiacente. De exemplu, un pacient tânăr cu limfocitoză în caz de febră, faringită, oboseală și splenomegalie ar crește îngrijorarea pentru mononucleoza infecțioasă. În schimb, un pacient mai în vârstă cu limfocitoză în limfadenopatie, anemie și trombocitopenie ar cauza suspiciune pentru LLC.
Cursul de timp al limfocitozei poate fi un factor cheie discriminatoriu între diferite etiologii. În general, limfocitoza datorată unei etiologii infecțioase, cum ar fi mononucleoza, va crește rapid și va atinge vârful în a doua sau a treia săptămână de boală. Deși poate persista până la 2 luni, limfocitoza reactivă este în general auto-limitată. Limfocitoza malignă se poate dezvolta acut sau mai treptat și, deși poate crește și scădea, nu tinde să se rezolve fără un tratament specific. Rata de modificare a numărului de limfocite poate influența deciziile de tratament. De exemplu, un timp de dublare a limfocitelor mai mic de 6 luni este un aspect important pentru a decide când trebuie inițiat tratamentul LLC.
Morfologia limfocitelor, evaluată pe frotiul de sânge periferic, poate fi, de asemenea, un indiciu important cu privire la posibila cauză a limfocitozei. De exemplu, limfocitele atipice cu citoplasmă generoasă și nuclei excentrici sunt adesea observate în mononucleoză infecțioasă. Limfocite mici, cu apariție matură, cu citoplasmă rară, însoțite de limfocite deteriorate („celule murdare”) sunt observate în LLC. Un număr crescut de celule albe din sânge datorate LLA poate prezenta heterogenitate în mărimea celulelor maligne, celulele mai mici fiind ușor confundate cu limfocitele. Prezența limfoblastelor mari cu nucleoli proeminenți și citoplasmă albastră pal sugerează ALL și nu limfocitoza adevărată.
Ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la realizarea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?
Trebuie comandată o hemoleucogramă completă cu diferențial manual pentru a cuantifica cu precizie numărul total de celule albe din sânge (globul alb) și numărul absolut de limfocite (ALC). ALC se calculează înmulțind WBC total cu procentul de limfocite și împărțind la 100 (ALC = WBC [celule/uL] x [% limfocite/100]). La pacienții la care se suspectează o limfocitoză reactivă, trebuie efectuată o analiză infecțioasă aprofundată. Aceasta poate include testul anticorpului heterofil (sau monospot), testarea anticorpului fluorescent direct viral pentru gripă, RSV (virusul sincițial respirator) și alți viruși comuni, testarea HIV și culturile de sânge și gât.
La pacienții imunocompromiși, sângele periferic poate fi trimis pentru teste virale de PCR (reacție în lanț a polimerazei) pentru a exclude EBV (virusul Epstein-Barr), CMV (citomegalovirus), HSV (virusul herpes simplex), HHV (herpesvirusul uman) -8 și adenovirus. Dacă acest lucru este negativ sau dacă se suspectează o etiologie malignă, trebuie efectuată citometrie a fluxului sanguin periferic pentru a exclude o tulburare limfoproliferativă. În general, citometria în flux este definitivă pentru detectarea blastelor sau tulburărilor celulelor B, deși trebuie remarcat faptul că tulburările celulelor T pot fi uneori dificil de caracterizat prin citometrie în flux. Dacă diagnosticul rămâne în discuție, determinarea clonalității limfocitelor poate fi utilă. De exemplu, identificarea rearanjării clonale a genelor imunoglobulinei, așa cum se observă în leucemiile/limfoamele cu celule B, sau rearanjarea clonală a receptorilor de celule T în leucemia/limfoamele cu celule T poate ajuta la consolidarea diagnosticului.
Lanțurile ușoare fără ser, dacă sunt ridicate și înclinate spre kappa sau lambda, pot oferi, de asemenea, dovezi pentru clonalitatea limfocitelor. În plus, citogenetica FISH (hibridizare in situ fluorescentă) poate fi efectuată pe sângele periferic pentru a evalua markerii tipici unei tulburări limfoproliferative. De exemplu, un caz cu rezultate de citometrie în flux care sunt atipice, dar în concordanță cu CLL poate prezenta partea 13q14, care ar sprijini în continuare diagnosticul CLL. Dacă studiile de mai sus rămân neconcludente, poate fi indicat un aspirat de măduvă osoasă și o biopsie de bază pentru a exclude mai definitiv o etiologie malignă a limfocitozei.