Tratament chirurgical conservator pentru durerea anterioară a genunchiului - Post - Analele articulației

Abstract: Acest articol oferă o abordare chirurgicală de bun simț, logică, biologic solidă și minim invazivă pentru tratarea cauzelor specifice recalcitrante ale durerii anterioare a genunchiului (durere patelofemorală). Diagnosticul precis prin istoric atent, examinare fizică și imagistică judicioasă, urmat de o intervenție chirurgicală concentrată și reabilitare în cadrul plicului funcțional al pacientului poate duce la rezultate excelente ale pacientului în majoritatea cazurilor.

Cuvinte cheie: Durere patelofemorală; durerea anterioară a genunchiului (AKP); tratament chirurgical conservator

Primit: 03 martie 2018; Acceptat: 22 iunie 2018; Publicat: 23 august 2018.

O înțelegere cuprinzătoare a rolului intervenției chirurgicale în tratamentul durerii anterioare a genunchiului (AKP) necesită înțelegerea conceptului de homeostazie și acceptarea ipotezei că pierderea semnificativă a homeostaziei tisulare duce la durere (1). Unele țesuturi sunt supuse unei sarcini excesive, deoarece a existat o leziune acută sau o supraîncărcare cronică. Când sunt provocate de o supraîncărcare de natură acută sau cronică, țesuturile noastre musculo-scheletice demonstrează o capacitate remarcabilă de a se vindeca (revenirea la homeostazia asimptomatică) având în vedere condițiile de încărcare adecvate și timpul suficient.

Pierderea homeostaziei provoacă durere prin căi fiziologice multiple. Durerea țesuturilor moi poate rezulta din leziuni cronice ale nervilor, factor de creștere neuronală, ischemie, prostaglandine și substanța P (2-4). În plus, durerea osoasă poate rezulta din hipertensiunea osoasă și congestia venoasă (5-6). AKP poate varia de la incapacitant la pur și simplu enervant. Deoarece severitatea durerii percepute determină întinderea tratamentului, trebuie să ne străduim să înțelegem bine nu numai patologia pur biologică, ci și factorii psihologici care contribuie la percepția durerii.

Percepția impulsurilor dureroase variază de la pacient la pacient. Sanchis-Alfonso și alții au studiat acești factori în evaluarea și tratamentul AKP (7-10). În mozaicul general al factorilor care creează sau perturbă homeostazia clinică, factorii mentali nu trebuie neglijați. Într-un anumit sens, factori psihologici precum kinesiofobia și catastrofizarea afectează „homeostazia” mentală și trebuie luați în considerare în tratament. Depresia și anxietatea pot coexista și la pacienții cu AKP. Dar trebuie să ne amintim că, în majoritatea cazurilor, astfel de condiții afectează percepția durerii, dar nu sunt cauza durerii. Domenech și colab. și Piva și colab. au arătat că caracteristicile psihologice precum catastrofizarea, anxietatea, depresia și kinesiofobia au fost reduse după tratamentul cu AKP (7,9). Este important să ne amintim că aceste condiții psihologice pot coexista cu AKP. Acest studiu este o încurajare pentru furnizorii de efecte mentale pozitive ale tratamentului cu succes al AKP.

Alte afecțiuni psihologice, cum ar fi tulburarea de simptom somatic (denumită anterior tulburare de somatizare) pot reprezenta situații neobișnuite în care cauza durerii ar putea fi rezultatul stării psihologice reale. Somatizarea este experiența și exprimarea suferinței psihologice prin simptome corporale (11). Astfel de situații de somatizare sunt în mod clar diagnostice de excludere și beneficiază de o evaluare clinică minuțioasă pentru a exclude afecțiunile anatomice/fiziologice și trebuie tratate în consultare cu profesioniștii din domeniul sănătății mintale familiarizați cu aceste afecțiuni.

Ar fi frumos să putem spune că un pacient și un tratament neoperator amănunțit poate duce întotdeauna la homeostazie și ameliorarea durerii, dar nu. Chiar și atunci când sunt utilizate principii de odihnă relativă, tratament farmacologic judicios, flexibilitate și refacere a forței, întreaga extremitate/întreaga persoană cu reabilitare și care trăiește în plicul funcției, simptomele pot rămâne. În astfel de cazuri, este imperativ să existe o abordare conservatoare și precisă a opțiunilor chirurgicale.

Deci, ce este tratamentul chirurgical „conservator”?

Termenul „conservator” a fost folosit atât de des în contextul îngrijirii non-operatorii încât, din păcate, a devenit aproape sinonim cu îngrijirea non-chirurgicală. Dar definiția dicționarului Merriam Webster de conservator (definiția non-politică) este „marcată de moderare sau prudență” (12). Aceasta este cheia unei abordări chirurgicale adecvate. Cu siguranță „conservator” nu ar trebui să se aplice doar îngrijirilor neoperatorii. Când este necesar, trebuie să facem doar o intervenție chirurgicală suficientă pentru a oferi un stimul adecvat, care să permită vindecarea naturală să restabilească homeostazia. Mai puțin este mai bine. Evitați excesul.

Puneți diagnosticul corect

Un diagnostic specific este primordial. Acest lucru poate rezulta numai din istoria atentă și examinarea fizică și utilizarea înțeleaptă a imaginii. Deoarece acest subiect a fost abordat în mod cuprinzător într-un capitol anterior, voi evidenția pur și simplu factorii din evaluarea clinică care ajută la stabilirea unor diagnostice specifice care pot răspunde la intervenția chirurgicală.

Există mai multe întrebări cheie pentru a răspunde:

Sursa durerii este intraarticulară sau extraarticulară?
Există o suprafață articulară deficitară structural?
Există „dezaliniere” obiectivă care să provoace suprasolicitare?

Palparea atentă este esențială pentru diagnosticarea corectă și tratamentul direct. Sensibilitatea focală este o piesă importantă a puzzle-ului de diagnostic. Diagramele simple ale durerii s-au dovedit a fi corelate cu sensibilitatea și sunt un instrument util ieftin (13). Cicatricile anterioare sunt potențiale localizări ale neuromului. Sensibilitatea la plica atunci când este proeminentă este un diagnostic ușor. Sensibilitatea deasupra cvadricepsului sau a atașamentelor de tendon rotulian la rotula sugerează puternic patologia focală intra-tendinoasă și inflamația înconjurătoare. Semnul lui Tinel peste ramura infra-rotuliană a nervului safen este o altă constatare importantă care poate direcționa tratamentul. Sensibilitatea tamponului de grăsime infrapatelar este o constatare importantă, așa cum este și semnul lui Hoffa.

Dacă există un revărsat articular palpabil, aceasta reprezintă dovada unui anumit grad de inflamație intraarticulară. Problema reală nu este revărsatul, ci „acolo unde există fum, există foc”, iar prezența unui revărsat ar trebui să stimuleze căutarea atentă a patologiei intra-articulare. Patologia condrală sau sinovială poate produce revărsări. Nu uitați de artrita inflamatorie în diagnosticul diferențial.

Injecția intra-articulară poate fi utilă atât diagnostic cât și terapeutic. În absența contraindicațiilor medicale, injecția cu 10 cc de bupivacaină combinată cu un preparat cu steroizi cu acțiune locală ar trebui să ofere o ușurare a durerii acute dacă există o componentă semnificativă a unei surse de durere intraarticulară. Când fac acest lucru, pacientul rămâne în cabinet cel puțin 15 minute și este reexaminat pentru a observa ușurarea obiectivă (mersul, ghemuirea, rezolvarea sensibilității) și subiectivă. Injecția directă a plica simptomatică poate fi foarte utilă ocazional (14). Trebuie să ne amintim că ar putea exista un efect placebo la orice injecție, dar răspunsul la injecție este un alt indiciu important.

În mod similar, injecția extraarticulară cu un volum mai mic de anestezic local poate avea același scop atunci când este descoperită o zonă focală a sensibilității țesuturilor moi. Acest lucru poate fi deosebit de util atunci când este suspectat un neurom sau în prezența altor sensibilități retinaculare focale (15).

Imagistica este încă o altă piesă a puzzle-ului de diagnostic. Radiografia și/sau scanarea CT oferă informații cheie despre leziunile osoase, alinierea, îngustarea spațiului articular, osteofitele și posibilele corpuri libere. Scanarea osoasă este o modalitate sensibilă de evaluare a gradului de răspuns biologic actual la vătămare sau suprautilizare. O scanare cu tomografie computerizată (SPECT) cu emisie de un singur foton poate fi un ajutor extraordinar în sortarea cazurilor complexe, deoarece osul și alinierea sunt văzute cu precizie, plus o evaluare a zonelor de supraîncărcare biologică sau leziuni. În situațiile în care trebuie luată în considerare descărcarea chirurgicală, am simțit că o evaluare biologică a supraîncărcării (scanarea osoasă sau SPECT) este prudentă pentru a fi sigur de planul chirurgical. Scanarea RMN poate furniza o mare parte din aceste informații, dar scanările sunt adesea de calitate variabilă și secvențele de imagine sunt incoerente pentru a oferi o evaluare consecventă a supraîncărcării focale. Ecografia este o modalitate utilă și ieftină de a evalua zonele focale ale tendinozei suspectate.