Lucruri pe care le facem fără motiv Utilizarea lichidelor îngroșate în tratarea pacienților adulți spitalizați
autorul corespunzator
William C Lippert, MD, MPH; E-mail: [e-mail protejat]; Telefon: 336-713-5215. Twitter: @wclippertMD
Inspirată de campania Alegerea cu înțelepciune a Fundației ABIM, seria „Lucruri pe care le facem fără motiv” (TWDFNR) analizează practicile care au devenit părți comune ale îngrijirilor spitalicești, dar care pot oferi o valoare redusă pacienților noștri. Practicile revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii „alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să participați la această discuție. https://www.choosingwisely.org/
SCENARIUL CLINIC
Un bărbat în vârstă de 74 de ani cu demență Alzheimer și disfagie cronică cu antecedente de pneumonie prin aspirație prezintă infecții ale tractului urinar, hipovolemie și hipernatremie. În ultimele luni, el a consumat lichide îngroșate acasă. Deoarece starea sa generală se îmbunătățește cu lichide intravenoase și antibiotice, el solicită să bea lichide subțiri.
FUNDAL
Disfagia este definită ca dificultate sau disconfort la hrănire sau înghițire 1 și este o problemă clinică obișnuită cu care se confruntă spitalizatorii. Prevalența dificultăților de înghițire se estimează că va afecta 13 milioane de persoane din Statele Unite, ceea ce este probabil să crească odată cu îmbătrânirea populației. 2 Disfagia duce adesea la un consum inadecvat de lichide, ducând la complicații precum deshidratarea. 1 Cu toate acestea, cea mai temută complicație este pneumonia de la aspirație. Aspirația, intrarea materialului din orofaringe sau din tractul gastro-intestinal în laringe și plămâni, poate fi problematică, deoarece este adesea colonizată cu agenți patogeni. 3-5 Constituie 5% -15% din cele patru milioane și jumătate de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate pe an, cu o rată a mortalității de până la 21%. 5.6
Disfagia este un diagnostic clinic, iar instrumentele de evaluare sunt disponibile pentru a ajuta la stabilirea mecanismului și a severității. 3 De exemplu, evaluarea înghițiturii de la noptieră folosește administrarea de apă de către clinician la pacient pentru a evalua prezența și severitatea disfagiei. 1.7 Evaluarea se realizează făcând pacientul să stea în poziție verticală la 90 ° și administrând fie înghițituri simple de ≤20 ml apă, înghițituri consecutive cu aport de până la 100 ml apă sau creșterea progresivă a volumelor de apă. Clinicianul observă apoi semnele clinice ale aspirației, cum ar fi sufocarea sau tusea. Această evaluare este ieftină, neinvazivă și eficientă în timp, cu o sensibilitate de până la 91%, dacă este efectuată folosind tehnica înghițiturilor consecutive. 7 Un examen video de înghițire fluoroscopic (VFSE) include administrarea diferitelor consistențe de bariu care pot fi utile în determinarea mecanismului precis al disfagiei, în special în stadiul faringian al deglutiției. 3.8 VFSE este adesea considerat standardul pentru evaluarea disfagiei, deși este costisitor, consumă mult timp, expune pacientul la radiații, iar transpunerea sa în capacitatea funcțională de a mânca și bea în condiții de siguranță nu este dovedită. 8
DE CE S-AȚI P putea crede că lichidele îngroșate sunt utile pentru pacienții adulți cu disfagie
Modificarea aportului de lichide pe cale orală folosind lichide îngroșate a fost piatra de temelie a practicii clinice în tratarea adulților cu disfagie. 4,9-11 Apa, un lichid subțire, cu vâscozitate redusă, curge rapid din gură în orofaringe. Rata rapidă poate fi prea rapidă pentru a compensa mușchii faringieni ai pacientului, permițând astfel aspirația. 10 Îngroșarea lichidelor este menită să încetinească fluxul de lichide pentru a permite mai mult timp pentru închiderea căilor respiratorii, ceea ce ar putea reduce riscul de aspirație. 10.11
Cele mai puternice dovezi ale lichidelor îngroșate provin dintr-un studiu bazat pe constatările videofluoroscopiei. Clave și colab. au studiat pacienții cu accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice, pacienții cu boli neurodegenerative și voluntarii sănătoși utilizând videofluoroscopie în timp ce înghițeau boluri lichide, nectare și budincă. 11 Dintre cei 46 de pacienți cu accident vascular cerebral sau traumatism cerebral, 21,6% au aspirat lichid în căile respiratorii, dar această incidență a fost redusă la 10,5% și 5,3% când dieta a fost modificată în nectar și, respectiv, budincă. Dintre cei 46 de pacienți cu boli neurodegenerative, 16,2% aveau aspirație de lichid în căile respiratorii, care a fost redusă la 8,3% și 2,9% atunci când li s-au administrat nectar și, respectiv, bolusuri de budincă. Astfel, lichidele îngroșate au îmbunătățit semnificativ rezultatele videofluoroscopiei, ducând la o scădere prezumtivă a ratei complicațiilor respiratorii. Alți autori au ajuns la concluzii similare în diferite setări și au selectat populații de pacienți. Aceste rezultate, deși se bazează în principal pe constatări imagistice și doar la populații înguste, au fost extrapolate pe scară largă la practica clinică de rutină. 1,9,12
DE CE LICHIDELE ÎNGROSATE NU SUNT AJUTOARE PENTRU PACIENȚII ADULȚI CU DISFAGIE
Dovezile împotriva lichidelor îngroșate datează din 1994, când un studiu comparativ de eficacitate la pacienții cu AVC a constatat că instrucțiunile familiale cu privire la tehnicile adecvate de înghițire compensatorie fără utilizarea lichidelor îngroșate nu prezintă risc crescut de pneumonie, deshidratare, malnutriție sau deces în comparație cu lichidele îngroșate. . 13 Dovezi recente au stabilit riscul de rău cu lichidele îngroșate. Mai exact, pacienții alocați lichidelor îngroșate într-un studiu au avut o rată mai mare de deshidratare (6% -2%), febră (4% -2%) și infecții ale tractului urinar (6% -3%) decât cei atribuiți lichidelor subțiri. . 14 Se presupune că acest lucru este legat de aportul slab de lichide și nutriționale rezultate din lichidele îngroșate. 1,9,14