Insuficiență cardiacă obeză cu circulație fenotipă a fracției de ejecție conservată

De la Departamentul de Medicină Cardiovasculară și Secția de Geriatrie și Gerontologie, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC (D.W.K.); și National Heart Center Singapore și Duke-National University of Singapore (C.S.P.L.).

Articol, vezi p. 6

A existat mult timp o suspiciune profundă că pacienții care prezintă semne și simptome de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF), care erau, de asemenea, obezi nu aveau cu adevărat IC, ci în schimb erau doar obezi, decondiționați și diagnosticați greșit. Creșterea indicelui de masă corporală (IMC) a fost chiar un criteriu comun de excludere în studiile clinice mari anterioare și în curs de desfășurare cu HFpEF. 1 Cu toate acestea, a devenit din ce în ce mai dificil să ignorăm HFpEF. În Statele Unite,> 80% dintre pacienții cu HFpEF sunt supraponderali sau obezi, de peste două ori față de populația generală. 1,2 Chiar înainte de epidemia recentă de obezitate, riscul populației imputabil pentru IC din cauza obezității era aproape la fel de mare ca și pentru hipertensiune. Cu toate acestea, hipertensiunea a primit mult mai multă atenție ca agent cauzator al HFpEF decât obezitatea, care a fost tratată în mare măsură ca un paria. Într-adevăr, toate studiile clinice de mari dimensiuni au utilizat până acum medicamente care aveau proprietăți antihipertensive și care au fost încă neutre în ceea ce privește rezultatele lor primare. Această experiență dezamăgitoare sugerează că ar putea fi util să examinăm în cele din urmă ce putem învăța cu privire la rolul obezității în HFpEF.

Au existat 2 bariere-cheie în calea fenotipului obez HFpEF. Datorită mecanismelor care nu sunt pe deplin înțelese, nivelurile peptidelor natriuretice sunt mult mai scăzute la pacienții obezi decât la pacienții nonobezi cu HFpEF documentat definitiv și sunt frecvent sub punctele de diagnostic standard. De asemenea, părea să existe o relativă lipsă de mecanisme evidente prin care excesul de adipos ar putea provoca HFpEF. Cu toate acestea, în realitate, există numeroase legături fiziopatologice între obezitate și HFpEF. Creșterea adipozității favorizează inflamația, hipertensiunea, rezistența la insulină și dislipidemia și afectează, de asemenea, mușchii diastolici, sistolici, arteriali, scheletici și funcția fizică, 1,4,5, toate fiind anormale în HFpEF și contribuie la fiziopatologia sa. Mai mult, reducerea excesului de țesut adipos împiedică dezvoltarea IC și îmbunătățește IC stabil, inclusiv HFpEF. 2.6

Aceste rezultate oferă multiple mecanisme plauzibile, prin care excesul de adipos produce autentic HFpEF. Luat împreună cu rapoartele din trecut, studiul elegant al lui Obokata și colegii 5 stabilește HFpEF obez ca un fenotip HFpEF valid, distinct, care are mecanisme fiziopatologice specifice. La fel ca în cazul HFpEF în general (și HF cu EF redus), pacienții obezi cu HFpEF prezintă atât anomalii centrale (cardiace), cât și periferice (musculare vasculare, scheletice) care contribuie la simptomele lor severe și la intoleranța la efort. Obokata și colab. 5 confirmă, de asemenea, cu tărie rapoartele anterioare că pentru orice nivel de peptidă natriuretică dat, pacienții obezi cu HFpEF vor avea IC mai severă decât pacienții non-obezi, o constatare cu implicații clinice și de cercetare importante. 8.9

Acum ar trebui să fie evident că pacienții obezi cu HFpEF nu suferă de dispnee doar pentru că au un exces de greutate (o concepție greșită obișnuită), ci că excesul lor de țesut adipos are ca rezultat o multitudine de consecințe adverse care produc HF autentic. Această teorie este susținută și de faptul că, cu restricția calorică în HFpEF, îmbunătățirile simptomelor, calității vieții și capacității de efort nu rezultă doar din îndepărtarea greutății mecanice 2 și că chirurgia bariatrică reduce evenimentele clinice de IC atât în EF redus, cât și în HFpEF.

Dar ce se întâmplă cu rapoartele, inclusiv cu ale noastre, care sugerează că obezitatea conferă paradoxal un avantaj de supraviețuire în HFpEF? 14 Toate aceste studii până în prezent au limitări esențiale, inclusiv să nu țină cont de pierderea neintenționată în greutate, cum ar fi cea cauzată de malignitatea ocultă. Un avantaj de supraviețuire legat de obezitate fusese anterior sugerat în literatura de specialitate pentru persoanele în vârstă obeze, în general, până când studiile randomizate raportate recent au arătat că pierderea intenționată a greutății la persoanele în vârstă supraponderale/obeze îmbunătățește supraviețuirea pe termen lung. 15 Rezultate similare ar părea probabile pentru pacienții cu vârstă obeză cu HFpEF, în special având în vedere îmbunătățirile semnificative observate ale rezultatelor cardiovasculare clinice din chirurgia bariatrică.

În ciuda constatărilor relativ specifice în HFpEF obez demonstrat de Obokata, HFpEF obez și nonobez ar trebui totuși privit ca fenotipuri ale aceleiași tulburări (HFpEF) și nu ca boli separate sau distincte. Reconcilierea acestor 2 fenotipuri comune într-o singură tulburare este facilitată de înțelegerea noastră evolutivă a HFpEF ca o tulburare sistemică, declanșată probabil de factori sistemici circulanți, cum ar fi citokinele inflamatorii și alți factori încă neidentificați și care au ca rezultat rarefacții capilare, disfuncții arteriale, fibroză, disfuncție mitocondrială și alte anomalii răspândite. 8 Identificarea factorilor declanșatori fundamentali pentru HFpEF ar putea avansa în mod dramatic înțelegerea noastră prin asocierea dintre fenotipurile majore aparent disparate ale HFpEF și ar putea conduce la intervenții care să îmbunătățească toate HFpEF. Într-adevăr, singura intervenție dovedită definitiv în mai multe studii randomizate pentru a îmbunătăți HFpEF (antrenament la exerciții fizice) este eficientă atât pentru HFpEF nonobezi, cât și pentru cei obezi. 2 La fel, reducerea adipozei prin restricție calorică pare eficientă chiar și la pacienții cu obezitate modestă. 2