Îngrijirea pacienților care nu se vindecă optim după tratamentul fracturilor de șold - Centrul Leone

În ultima mea postare de blog, am descris tratamentul fracturilor de șold care apar în interiorul capsulei articulației șoldului (intra-capsulară) și a celor care apar în afara capsulei (extracapsulară). Strategiile pentru tratament și prognostic sunt adesea foarte diferite. Din fericire, majoritatea oamenilor care rup șolduri și sunt tratați chirurgical se descurcă bine. Cu toate acestea, acest lucru nu este valabil pentru toată lumea și există o varietate de motive pentru rezultate slabe. Mai jos am enumerat câteva dintre cele mai frecvente motive pentru durere continuă și/sau eșec după repararea fracturilor de șold:

Neuniunea: fractura nu s-a vindecat.
AVN (necroză avasculară sau osteonecroză): o parte a capului femural își pierde aportul de sânge și osul moare, ulterior prăbușindu-se. Acest lucru duce la distrugerea spațiului articular cu artrită secundară.
Artrita posttraumatică a șoldului: forțele care duc la fractură și/sau tratament au dus la leziuni ale cartilajului articular, care se deteriorează în timp.
Problema implantului: durere în șold și/sau coapsă de la endoprotezele implantate.
Hardware dureros: hardware-ul irită țesutul care acoperă sau se lipeste în mufa articulației șoldului
Malunion: fractura s-a vindecat, dar în așa fel încât durerea să rezulte din mișcare datorită afectării dintre osul vindecat sau hardware și țesutul moale. Acest lucru este adesea asociat cu o gamă de mișcare diminuată.
Malunion: fractura s-a vindecat, dar cu scurtarea sau malrotarea piciorului inferior.
Compromis nervos: din cauza traumei care au cauzat fractura și/sau din tratamentul fracturii.
Infecție: trebuie întotdeauna luată în considerare (și va fi discutată într-un blog ulterior).

Neuniunea sau fracturile care nu se vindecă:

Anterior am explicat că corpul trebuie să vindece în cele din urmă oasele rupte. Ceea ce un chirurg încearcă să facă este să optimizeze alinierea fracturii și condițiile pentru a încuraja vindecarea. Fractura este „redusă”, ceea ce înseamnă că poziționăm fragmentele de fractură cât mai „stabile” și aproape de poziția „anatomică” posibil. Fragmentele de fractură sunt apoi menținute în acea poziție prin introducerea de feronerie metalică (de obicei șuruburi, plăci, cabluri sau o tijă). Antibioticele IV sunt administrate țesutului și sperăm să prevină infecția. Celulele roșii din sânge (RBC) transportă oxigenul către țesuturi și os (un țesut viu) care trebuie să rămână în viață și viabile pentru a se vindeca. Se anticipează că nivelul RBC va scădea după o fractură și o intervenție chirurgicală ulterioară. Uneori picătura este atât de severă încât este necesară o transfuzie de sânge pentru creșterea nivelului RBC. Mulți pacienți care fracturează șoldurile sunt compromise nutrițional, inclusiv pacienții supraponderali. Acest lucru inhibă foarte mult capacitatea organismului de a vindeca fractura, de a combate infecția și crește riscul altor complicații potențiale. Poate fi necesară mărirea dietei cu anumite alimente și suplimente nutritive. Chirurgul va mobiliza pacientul după operație, dar poate instrui pacientul să nu pună toată greutatea pe picior până când fractura arată vindecarea timpurie.

În ciuda tuturor acestor strategii, unele fracturi pur și simplu nu se vindecă. În funcție de tipul de fractură și de fixarea acesteia, medicul și pacientul își pot da seama în cele din urmă că simpla „acordare a acestuia mai mult timp” nu va duce la vindecare satisfăcătoare. Poate fi recomandată o intervenție chirurgicală mai mare, care ar putea include îndepărtarea hardware-ului și efectuarea unei înlocuiri totale a șoldului (THR). Cu toate acestea, dacă apelul este făcut pentru a încerca din nou pentru a face fractura să se vindece, atunci hardware-ul ar trebui eliminat, mărit sau înlocuit complet.

Locul fracturii este adesea altoit, un proces în care osul este preluat dintr-o parte a corpului și plasat într-o altă parte pentru a promova vindecarea. Deși osul mort este transportat dintr-o locație în alta, corpurile noastre au capacitatea de a dezvolta vase de sânge în această grefă de os mort și, în timp, de a o transforma în os viu. Dacă osul este luat direct de la pacient, se numește an grefa osoasa autologa. Dacă este preluat de la un donator, se numește altoi grefă osoasă. Alte materiale biologice pot fi adăugate pentru a favoriza vindecarea. Uneori, actul implantării unei noi unghii intramedulare va crea o grefă osoasă minunată, pur și simplu din prepararea femurului pentru acea unghie nouă.

Dacă se dezvoltă o neuniune a locului fracturii și se ia decizia de a nu încerca repararea ulterioară, hardware-ul va trebui îndepărtat și implantat un șold protetic. Găurile goale rămase în os prin îndepărtarea hardware-ului slăbesc osul (ridicatori de stres) și ar putea duce la o nouă fractură.

Tulpina femurală care este aleasă este adesea mai lungă decât o tulpină primară standard de șold, astfel încât să se extindă cu mult dincolo de zona de neuniune și de orice găuri goale în care au fost îndepărtate șuruburile. De obicei, în această situație, plasez o componentă acetabulară și reconstruiesc femurul, deoarece un THR produce cele mai consistente și cele mai bune rezultate. Voi grefa osului în locul neuniunii și chiar voi întări ocazional locul neunionat cu o nouă placă metalică, șuruburi, cabluri sau chiar o placă osoasă pentru a stabiliza și mai mult locul fracturii.

Necroză avasculară (AVN): când capul femural se prăbușește:

Alimentarea cu sânge a capului femural este precară. Frecvent, o fractură prin gâtul femural poate distruge aportul de sânge al capului femural, iar când este lipsit de oxigen, capul moare.

Vasele de sânge cresc în zonele oaselor moarte pe măsură ce corpul încearcă să se vindece singur printr-un proces numit „substituție târâtoare”, unde osul mort este îndepărtat și osul viu nou imatur îl înlocuiește și, în cele din urmă, se maturizează. Când osul este imatur, capul este cel mai vulnerabil. Dacă zona capului femural care a murit se află într-o poziție critică de purtare a greutății sau este un procent mare din cap, atunci va începe să se prăbușească, deoarece osul imatur nu este suficient de puternic. Deoarece acest proces de prăbușire poate fi întârziat cu până la 12 până la 18 luni după fractură și intervenție chirurgicală, poate fi deosebit de devastator pentru un pacient care inițial s-a descurcat bine, dar ulterior dezvoltă simptome și dovezi ale prăbușirii.

Deși acest lucru este mai frecvent după o fractură a gâtului femural, poate apărea și după tratament pentru o fractură intertrochică sau subtrochiană și este adesea legată de șurubul mare care a fost plasat în capul femural.

Razele X ale șoldului pot arăta o lucență subtilă sau o linie întunecată sub conturul alb al capului femural (marginea subcondrală), numit „semn semilună”. Scanările RMN demonstrează starea chiar mai devreme decât radiografiile simple și sunt foarte valoroase în cazurile dificil de diagnosticat. Hardware-ul, care este încă în cap, poate diminua sensibilitatea RMN pentru a delimita în mod clar zona osului mort. Noile RMN-uri MARS (secvențe de reducere a artefactelor metalice) ajută la această problemă. Un indiciu ridicat de suspiciune este important pentru a pune acest diagnostic, mai ales în cazurile timpurii.