Importanța evaluării stării nutriționale pentru a asigura recuperarea optimă în timpul fazei cronice
1 Atlanta Medical Center și Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, SUA
Abstract
fundal. În ciuda dovezilor că multe dintre consecințele accidentului vascular cerebral care împiedică recuperarea (adică obezitatea, atrofia musculară și declinurile funcționale) au componente comportamentale modificabile din punct de vedere nutrițional, puțină atenție a fost concentrată asupra semnificației nutriției dincolo de faza acută a accidentului vascular cerebral. Obiectiv. Această revizuire a literaturii rezumă dovezile pro și contra influenței nutriției asupra recuperării și reabilitării optime în accidentul vascular cerebral cronic (> 6 luni). Rezultate. Literatura de specialitate, care se limitează în principal la studii transversale, sugerează că o stare nutrițională suboptimă, inclusiv un aport caloric în exces, un aport redus de proteine și deficiențe de micronutrienți, în special vitaminele B, vitamina D și acizii grași omega 3, pot au efecte dăunătoare asupra funcționării metabolice, fizice și psihologice la supraviețuitorii cronici ai AVC. Concluzii. Evaluarea atentă a aportului alimentar, în special în rândul persoanelor cu dizabilități de alimentație și malnutriție preexistentă, poate ajuta la identificarea persoanelor cu risc nutrițional crescut, prin care intervenția timpurie poate beneficia de recuperare și reabilitare și poate preveni complicații ulterioare după accident vascular cerebral.
1. Introducere
Întrucât accidentul vascular cerebral este principala cauză a invalidității pe termen lung [1], identificarea și gestionarea potențialilor factori de risc care pot împiedica o recuperare completă rămân a fi de o mare importanță. Deși literatura de specialitate este disponibilă pentru a susține un rol de nutriție inadecvată în riscul crescut de accident vascular cerebral [2] și recuperarea slabă a accidentului vascular cerebral în stadiul acut [3], puțină atenție s-a concentrat asupra semnificației nutriției suboptimale asupra dezvoltării metabolice, fizice, și disfuncție psihologică în accidentul vascular cerebral cronic (> 6 luni). Acest lucru se întâmplă în ciuda dovezilor că multe dintre consecințele accidentului vascular cerebral care împiedică recuperarea (adică obezitatea, atrofia musculară și declinurile funcționale) au componente comportamentale modificabile din punct de vedere nutrițional. Supraviețuitorii AVC cronici prezintă un risc mai mare de a dezvolta boli cronice legate de nutriție, inclusiv diabetul zaharat de tip 2 (T2DM) și osteoporoza [4, 5]. În plus, funcționarea fizică și cognitivă redusă și depresia, care sunt mai frecvente în rândul supraviețuitorilor accidentelor vasculare cerebrale decât adulții sănătoși cu vârsta potrivită, sunt influențate de starea nutrițională [6, 7]. Astfel, promovarea unei nutriții optime poate spori eficacitatea reabilitării accidentului vascular cerebral prin influența lor pozitivă asupra funcționării metabolice, fizice și mentale.
Această revizuire a literaturii se concentrează pe evaluarea stării nutriționale, a factorilor care afectează riscul nutrițional și a posibilelor consecințe ale unor modele alimentare slabe asupra recuperării și reabilitării optime în accidentul vascular cerebral cronic. Este important de remarcat faptul că accidentul vascular cerebral ischemic cuprinde 80-85% din toate cazurile de accident vascular cerebral și doar 15-20% din cazuri sunt hemoragice [8]; astfel, majoritatea literaturii disponibile se limitează la accident vascular cerebral ischemic.
2. Evaluarea stării nutriționale în AVC cronic
Se știe că discrepanțele cu privire la modul în care este definit riscul nutrițional (de exemplu, variațiile în includerea raportării subiective a aportului alimentar și a măsurătorilor antropometrice obiective și a testelor de laborator) afectează clasificarea malnutriției după accident vascular cerebral acut [9] și sunt probabil relevante în mod similar în cazul accidentului vascular cerebral cronic . Metodele tradiționale de evaluare a aportului alimentar (de exemplu, înregistrări alimentare, chestionare privind frecvența alimentelor (FFQ) și rechemări 24 de ore) se bazează pe informații raportate direct de un pacient. Cu toate acestea, acuratețea acestor metode poate fi diminuată de numeroși factori după accident vascular cerebral, inclusiv deficiențe cognitive și vizuale și apraxia [10] și dependența de raportarea îngrijitorului. Mai mult, medicamentele și comorbiditățile pot afecta absorbția și utilizarea nutrienților. Astfel, poate fi utilă și evaluarea unor măsuri mai obiective ale stării nutriționale.
Măsurile obiective, inclusiv antropometrice (adică, greutatea corporală, IMC, pliere a pielii sau circumferința brațului) și indicatori clinici biochimici (adică, albumina, prealbumină, transferină și lipide) pot fi, de asemenea, monitorizate la momentul inițial și pe măsură ce apar modificări în timp pentru a evalua nutrițional stare. Schimbarea greutății corporale este cea mai frecventă măsură antropometrică a malnutriției folosită, pierderea în greutate fiind asociată cu valori scăzute de albumină și prealbumină după accident vascular cerebral [11]. Se observă că
45% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral pierd mai mult de 3 kg din greutatea corporală în primele 16 luni de la debutul AVC [11]. Albumina este cel mai frecvent biomarker utilizat pentru evaluarea malnutriției, concentrațiile de albumină fiind mai mici la supraviețuitorii cronici ai accidentelor vasculare cerebrale decât la controalele non-accident vascular cerebral adaptate vârstei [12]. Clinicienii ar trebui să fie conștienți de punctele forte și de limitările fiecărei măsuri și ar trebui probabil să utilizeze o combinație de markeri în loc de unul singur pentru a evalua riscul nutrițional.
Pentru a depăși problemele de definiție, sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare a screeningului. Evaluarea globală subiectivă (SGA) [13] și mini-evaluarea nutrițională (MNA) [14] sunt cele mai frecvent utilizate instrumente de screening nutrițional utilizate la pacienții cu AVC spitalizați [15]. Deși ambele sunt validate pentru utilizare în stări de boală sau leziuni, nici una nu este validată în mod specific într-o populație cu accident vascular cerebral [9]. Se pare că MNA prezice o prevalență mai mare a riscului nutrițional și poate prezice mai precis durata șederii într-o populație geriatrică mai în vârstă; cu toate acestea, s-ar putea să nu fie adecvat la cei care nu pot oferi autoevaluare fiabilă, cum ar fi cei cu confuzie sau afazie și apraxie post-accident vascular cerebral grave [16]. Folosind instrumentele de evaluare a screening-ului, există dovezi că 12-41% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral sunt expuși riscului de malnutriție la șase luni [17-19] și 11% la 16-18 luni [11, 20], cu date limitate dincolo de primele două ani după accident vascular cerebral. Următoarele secțiuni vor evidenția justificarea necesității de a înțelege mai bine riscul nutrițional la supraviețuitorii cronici ai accidentului vascular cerebral, deoarece alimentația deficitară poate avea consecințe negative asupra recuperării accidentului vascular cerebral.
3. Factori care afectează aportul alimentar și riscul nutrițional în timpul recuperării accidentului vascular cerebral cronic (Figura 1)
La intrarea în faza cronică a accidentului vascular cerebral, prevalența afecțiunilor medicale preexistente, cum ar fi malnutriția, obezitatea și comorbiditățile, poate afecta starea nutrițională actuală a unui supraviețuitor prin modificarea nevoilor nutriționale. Pacienții cu accident vascular cerebral subponderal și subnutriți sunt mai predispuși să fie dependenți, au complicații medicale și au rezultate funcționale mai mici (adică auto-îngrijire și mobilitate) la șase luni [3, 21, 22]. În schimb, cei care sunt obezi și cu alte afecțiuni cronice sunt mai puțin susceptibili să demonstreze îmbunătățiri ale deficienței motorii și ale performanței mobilității funcționale [23]. Aceste date indică faptul că cei din ambele extreme ale spectrului IMC care intră în faza cronică de accident vascular cerebral prezintă un risc nutrițional crescut.
O severitate mai mare a accidentului vascular cerebral poate continua să compună insuficiențele nutriționale de bază prin afectarea capacității de a mânca din cauza limitărilor fizice. Problemele alimentare (de exemplu, probleme cu mestecarea, înghițirea și scurgerea alimentelor din gură) și pierderea funcției brațului superior contribuie în mare măsură la aportul caloric redus. Alți factori fizici care ar putea afecta capacitatea de a desfășura activități necesare pentru a mânca o masă după accident vascular cerebral includ deficiențe cu control postural, vedere și cunoaștere. Studiile sugerează că în faza cronică de accident vascular cerebral sever
30-50% dintre supraviețuitori necesită asistență pentru a mânca și 5-10% necesită hrană [24].
Un accident vascular cerebral poate modifica, de asemenea, dorința de a mânca. Anxietatea și depresia, care pot apărea odată cu incapacitatea de a reveni la nivelurile de independență înainte de accident vascular cerebral [28], sunt asociate cu scăderea în greutate [29] și scoruri mai mici ale poftei de mâncare [17] la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Mai mult, inițierea sau combinația mai multor medicamente (supraviețuitorii accidentelor vasculare cerebrale sunt evacuate acasă în medie cu 11,3 medicamente [30]) este asociată cu lipsa poftei de mâncare, xerostomia și potențialul de constipație, care poate afecta dorința de a mânca. Această impedanță a aportului alimentar poate predispune supraviețuitorii accidentului vascular cerebral la o stare nutrițională suboptimă la intrarea în faza cronică de recuperare.