Hemospray pentru actualizarea stării tehnologiei sângerării gastrointestinale; Gastro practic
Frontiere în endoscopie, seria 48
Hemospray pentru hemoragii gastro-intestinale: Actualizare stare tehnologică
Un agent hemostatic simplu de utilizat, cum ar fi o pulbere hemostatică, poate avea un impact potențial asupra managementului endoscopic al sângerărilor gastro-intestinale, în special în leziunile mai puțin susceptibile de endoscopie convențională. Această lucrare își propune să descrie eficacitatea și siguranța Hemospray (Cook Medical, Winston Salem NC) în gestionarea sângerărilor gastro-intestinale.
Babatunde Olaiya MD, MPH, MPP 1 Douglas G. Adler MD, FACG, AGAF, FASGE 2 1 Clinica Marshfield, Marshfield, Wisconsin 2 Facultatea de Medicină a Universității din Utah, Salt Lake City, UT
INTRODUCERE
Mortalitatea datorată sângerărilor gastro-intestinale superioare (UGIB) a scăzut semnificativ în ultimele două decenii, în mare parte atribuită practicilor endoscopice îmbunătățite. 1 O tendință similară de scădere a fost observată în sângerările gastro-intestinale inferioare (LGIB). 2 Cu toate acestea, sângerarea gastrointestinală (GIB) este încă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în Statele Unite, cu costuri medicale asociate semnificative. UGIB reprezintă aproximativ 300.000 de internări în spital anual, cu o rată de fatalitate de 2-3%. 1.2 Rata mortalității la LGIB este de 1,47%, cu o creștere de două ori la pacienții cu vârsta peste 75 de ani. 2
Hemostaza endoscopică rămâne prima linie de tratament pentru GIB. În timp ce metodele endoscopice convenționale, inclusiv agenți injectabili, tratamente termice, coagulare cu argon plasmatic (APC), cleme hemostatice și alte terapii sunt eficiente, ele necesită adesea un nivel ridicat de expertiză endoscopică, care poate să nu fie ușor disponibil. Mai mult, aceste modalități necesită adesea localizarea precisă a sursei de sângerare și pot fi mai puțin eficiente la pacienții care prezintă sângerări mucoase mari, leziuni greu accesibile sau în sângerări severe. Chiar și cu un nivel ridicat de expertiză endoscopică, riscul de sângerare cu metodele endoscopice convenționale este de aproximativ 5%. 3
Un agent hemostatic simplu de utilizat, cum ar fi o pulbere hemostatică, poate avea impact asupra managementului endoscopic al sângerărilor gastro-intestinale, în special în leziunile mai puțin susceptibile de endoscopie convențională. Această lucrare își propune să descrie eficacitatea și siguranța Hemospray (Cook Medical, Winston Salem NC) în gestionarea sângerărilor gastro-intestinale.
Prezentare generală a Hemospray
Hemospray este o pulbere hemostatică dezvoltată pentru terapia endoscopică a sângerării GI. (Figura 1) Spre deosebire de metodele endoscopice convenționale, Hemospray este non-contact, non-termic și non-traumatic. De asemenea, nu necesită direcționare specifică a leziunilor pentru a asigura hemostaza, deși, dacă este posibil, este de preferat pulverizarea directă a compusului pe leziune.
Potrivit producătorului, Hemospray este inert din punct de vedere metabolic, probabil netoxic și nu conține alergeni umani sau animale. La contactul cu sângele, Hemospray induce hemostaza prin absorbția apei și formarea unei bariere mecanice și adezive peste locul sângerării. Provoacă o reducere dependentă de doză a recalcificării mediane și a timpului de coagulare a sângelui integral, producând rapid hemostază. 43-45 Hemospray nu este absorbit de organism și până în prezent nu au fost documentate efecte pe termen lung din cauza ingestiei.
Hemosprayul a fost studiat pentru prima dată în modele porcine pentru a controla sângerările arteriale cu presiune ridicată create chirurgical. Hemostaza a fost realizată cu succes la toate animalele studiate, comparativ cu niciuna la animalele de control. În 95% din cazuri s-a realizat un studiu pilot de 20 de persoane cu sângerări de ulcer peptic și hemostază. 8 Aceste rezultate inițiale au determinat evaluarea Hemospray pentru hemostaza endoscopică într-o gamă largă de tulburări de sângerare în tractul gastro-intestinal superior și inferior. 8-16
Hemostaza primară
Boala ulcerului peptic
Sângerările gastro-intestinale sunt frecvente în boala ulcerului peptic (PUD), reprezentând mai mult de 7 din 10 spitalizări la pacienții cu PUD anual. 17 (Figura 2 și Figura 3) Aproximativ o zecime dintre cei cu sângerări severe mor, un risc mai mare de deces observat la pacienții cu stigmatele cu risc crescut (sângerări active, vas vizibil fără sângerare) și/sau ulcere duodenale. 4,17-19 În timp ce metodele endoscopice convenționale sunt adesea extrem de eficiente, unele leziuni nu sunt ușor supuse terapiei convenționale din cauza dificultăților de poziționare a endoscopului, friabilității tisulare înconjurătoare sau fibrozei sau altor factori. Acest lucru a fost evident într-un studiu național recent, de amploare, care a observat că 7% dintre pacienții cu PUD cu risc ridicat de stigmatizare nu au primit nici o terapie endoscopică, leziunile considerate a fi prea mari pentru abordările endoscopice fiind un motiv frecvent citat. 20
Hemospray a fost utilizat cu succes atât ca monoterapie, cât și în combinație cu metodele convenționale în controlul sângerărilor datorate PUD. 8,9,21,22 Sung și colab. a utilizat monoterapie Hemospray la 20 de pacienți cu ulcer Forrest 1a și 1b și a raportat hemostază imediată la 95% dintre pacienți. 8 Hemostaza nu a fost asigurată la un pacient care avea un pseudoaneurism și a necesitat în cele din urmă embolizarea arterială. Sângerarea a apărut la 2 pacienți în decurs de 72 de ore, dar nu a existat sângerare activă la endoscopie repetată.
Într-un mic studiu realizat de Kwek și colab. comparând eficacitatea monoterapiei Hemospray cu modalitățile convenționale, hemostaza inițială a fost atinsă în 90% (9/10) și respectiv 100% (10/10) din cazuri. 9 În grupul Hemospray, 7 din 10 pacienți au prezentat ulcere duodenale și hemostaza inițială a fost realizată în 6 dintre aceștia. De remarcat, cazul insuficienței Hemospray a implicat un pacient cu un ulcer al peretelui duodenal posterior Forrest 1b. Hemostaza a fost realizată în cele din urmă cu endoscopie convențională. Cahyadi și colab. a înregistrat hemostază imediată cu Hemospray la 18 pacienți cu sângerări legate de PUD ale căror leziuni nu au fost considerate supuse endoscopiei (din cauza unei situații anatomice dificile sau a unei sângerări difuze fără sursă certă.) sau după eșecul endoscopic convențional. 22 În mod similar, Smith și colab. a raportat succes într-un raport de 5 pacienți care au fost tratați cu Hemospray ca a doua linie după eșecul endoscopiei convenționale. 21
Hemospray a fost folosit ca adjuvant la metodele endoscopice convenționale pentru a controla sângerarea PUD. Sinha și colab. a folosit Hemospray pe lângă Adrenalină (8 cazuri) și Hemospray pe lângă Adrenalină cu cleme sau dispozitive termice (12 cazuri). 23 Hemostaza imediată a fost realizată în 95% (19/20) din cazuri. Cazul de eșec a apărut la grupul care a avut Hemospray, adrenalină cu cleme/dispozitive termice și hemostaza a fost asigurată prin embolizare la artera gastroduodenală.
Sângerare tumorală
Sângerările tumorale gastro-intestinale reprezintă 2,6 - 5% din UGIB.24-27 Sângerarea este simptomul inițial al tumorii gastro-intestinale în aproximativ jumătate din cazuri, făcând prezentarea în stadiu târziu un fenomen comun. 24 Comparativ cu alte cauze ale UGIB, mortalitatea în tumoarea gastro-intestinală este destul de mare, indiferent de terapia endoscopică care reflectă probabil severitatea bolii de bază. 24,28 Cu toate acestea, hemostaza endoscopică este esențială pentru gestionarea sângerărilor tumorale și sa demonstrat că reduce nevoia de transfuzii de sânge sau de intervenții chirurgicale emergente, acționând adesea ca o punte terapeutică pentru chirurgia paliativă, radiații sau chimioterapie. 29-31 Revenirea după tratamentul endoscopic este totuși foarte mare în sângerările tumorale.