Ghiduri practice de reabilitare nutrițională pentru realimentarea pacientului anorectic
Philip S. Mehler
1 Departamentul de Medicină Internă, Denver Health Medical Center, Denver, CO 80204, SUA
Amy B. Winkelman
2 Departamentul Servicii Alimentare și Nutriționale, Centrul Medical pentru Sănătate din Denver, Denver, CO 80204, SUA
Debbie M. Andersen
2 Departamentul Servicii Alimentare și Nutriționale, Centrul Medical pentru Sănătate din Denver, Denver, CO 80204, SUA
Jennifer L. Gaudiani
1 Departamentul de Medicină Internă, Denver Health Medical Center, Denver, CO 80204, SUA
Abstract
Restabilirea greutății este crucială pentru tratamentul cu succes al anorexiei nervoase. Fără aceasta, pacienții se pot confrunta cu complicații medicale grave sau chiar letale ale foametei severe. Cu toate acestea, procesul de reabilitare nutrițională poate fi, de asemenea, riscant pentru pacient. Sindromul de realimentare, o problemă a schimbărilor de electroliți și lichide, poate provoca invaliditate permanentă sau chiar deces. Este esențial să identificați pacienții cu risc, să îi monitorizați cu atenție și să inițiați un program de reabilitare nutrițională care să aibă ca scop evitarea sindromului de realimentare. O inițiere judicioasă și lentă a aportului caloric, necesită un control zilnic pentru a răspunde unor entități precum inflamația ficatului și hipoglicemia care pot complica transformarea organismului de la o stare catabolică la una anabolică. În plus, reabilitarea nutrițională ar trebui să țină seama de caracteristicile clinice unice pentru acești pacienți, cum ar fi gastropareza și tranzitul colonic încetinit, astfel încât să poată fi luate măsuri pentru ameliorarea disconforturilor fizice ale restaurării greutății. Metodele adjuvante de realimentare, cum ar fi utilizarea nutriției enterale sau parenterale, pot juca un rol mic, dar important într-un grup selectat de pacienți care nu poate tolera singură reabilitarea nutrițională orală.
1. Fundal
Realimentarea pacientului anorectic este esențială pentru obținerea unui rezultat de tratament de succes. Judecând după rezultatele studiilor din întreaga lume, majoritatea experților sunt de acord că nu se poate trata în mod eficient anorexia nervoasă fără a restabili mai întâi greutatea corporală. Este, de asemenea, clar că, fără un efort concertat de realimentare, nu poate avea loc nici o psihoterapie semnificativă, din cauza deficitelor cognitive induse de foame. Cu toate acestea, restaurarea greutății poate fi una dintre cele mai provocatoare și frustrante părți ale procesului de recuperare pentru mulți pacienți cu anorexie nervoasă.
În mod tradițional, centrele care tratează pacienții care au grade moderate și severe de anorexie nervoasă au folosit o combinație de tehnici comportamentale, restructurare cognitivă și un program structurat progresiv de aport caloric oral, pentru a atinge obiectivul restabilirii greutății. Diferite tipuri de hrană gastrică și nutriție parenterală totală (TPN) pot fi indicate rareori pentru cazuri mai refractare. TPN este o procedură specializată și trebuie întreprinsă numai atunci când este necesar din punct de vedere medical și de către un clinician cu experiență, cu sprijinul unui personal cu experiență în asistență medicală și nutrițională. Clinicienii care îngrijesc acești pacienți trebuie să fie conștienți de arta procesului de realimentare, având în vedere multitudinea de avertismente clinice și biochimice potențiale care se pot dezvolta.
Atunci când un pacient este pregătit să înceapă procesul de realimentare, trebuie să existe, de la început, o încercare serioasă de a ajunge la un acord între îngrijitor, dietetician și pacient cu privire la care va fi greutatea țintă. De asemenea, petrecerea timpului educând un pacient cu anorexie nervoasă despre metabolism și modul în care acesta se poate schimba în timpul procesului de refacere a greutății poate preveni dificultățile viitoare și reduce stresul pentru pacient. În general, creșterea în greutate până la 10% din IBW este un obiectiv acceptabil, indiferent de modul de realimentare. Unii consideră o „greutate sănătoasă” ca fiind greutatea la care a avut loc menstruația normală în trecut. Cu toate acestea, dacă amenoreea persistă, poate fi necesar să se realizeze efectiv IBW, sau chiar puțin peste aceasta. Eliberarea pacienților înainte de a atinge o greutate normală minimă este asociată cu o rată crescută de readmisie [2, 3]. Mulți practicanți vor admite un pacient la spital pentru tratament internat și restaurare nutrițională atunci când greutatea pacientului este cu peste 30% sub IBW. Acest lucru este atât pentru a minimiza morbiditatea în primele etape ale realimentării, cât și pentru că rata complicațiilor severe pare să crească semnificativ la aceste greutăți mici.
2. Sindromul de realimentare
Liniile directoare NICE pentru identificarea pacienților cu risc crescut de sindrom de realimentare.
Mecanismul potențialului colaps cardiovascular care apare odată cu sindromul de realimentare este multifactorial. În primul rând, masa redusă a inimii care însoțește pierderea în greutate face dificilă inimii să facă față creșterii volumului total de sânge circulator observat la reîncărcare. Rezultatul final al acestui lucru poate fi insuficiența cardiacă. Chiar dacă masa inimii revine la normal cu creșterea în greutate, primele câteva săptămâni de realimentare necesită o atenție deosebită asupra stării cardiovasculare a unui pacient anorectic până la apariția acestui proces de normalizare. Studiile asupra anorexiei nervoase au arătat o scădere a debitului cardiac ca urmare a atrofiei mușchiului cardiac care însoțește pierderea în greutate nesănătoasă [7].
În al doilea rând, modificările nivelurilor serice de fosfor, precum și potasiu și magneziu sunt variabile cheie în sindromul de realimentare. Mecanismul prin care se dezvoltă un nivel scăzut de fosfor (hipofosfatemie) în timpul alimentării se datorează în principal conținutului de glucoză al substratului alimentar. Sarcina de glucoză crește eliberarea insulinei, care la rândul său produce schimbări de fosfat și potasiu în spațiul intracelular. Există, de asemenea, o încorporare a fosfatului în țesuturile nou sintetizate în timpul alimentării. Nivelurile scăzute de fosfat rezultate sunt însoțite de epuizarea substanței chimice cu energie ridicată, adenozin trifosfat (ATP), care afectează proprietățile contractile ale inimii și poate evolua în insuficiență cardiacă congestivă. Hipofosfatemia indusă de realimentare poate duce, de asemenea, la oboseală musculară diafragmatică și insuficiență respiratorie. Alte sechele ale hipofosfatemiei induse de realimentare includ disfuncția globulelor roșii și albe, leziuni ale mușchilor scheletici (rabdomioliză) și convulsii. Rabdomioliza este diagnosticată prin găsirea unui nivel anormal de ridicat al enzimei musculare, creatinin fosfokinază (CPK), la un simplu test de sânge. Nivelurile scăzute de potasiu și magneziu seric pot provoca, de asemenea, iritabilitate cardiacă și aritmii, împreună cu slăbiciune a mușchilor scheletici [8].
3. Sfaturi practice pentru realimentare
Deși este clar important, în special pentru pacienții spitalizați, să experimentați un grad semnificativ de creștere în greutate pentru a maximiza recuperarea, nu se cunoaște intervenția dietetică optimă pentru a efectua creșterea în greutate. A existat o lipsă distinctă și surprinzătoare de cercetări privind intervențiile nutriționale în anorexia nervoasă. După prima sau două săptămâni de spitalizare internă, obiectivul obișnuit este creșterea în greutate de 2-3 lb/săptămână. În timp ce unii pacienți ajung la spital în profunzime de volum epuizat, alții, mai ales dacă au suferit repletie intravenoasă agresivă sau realimentare parenterală totală în timpul unei spitalizări anterioare recente, pot ajunge cu până la douăzeci de kilograme în plus de edem. Chiar și cu inițierea judicioasă și lentă a aportului caloric, pacienții cu cele mai mari compromisuri medicale pot câștiga o anumită greutate de edem inițial și apoi vor auto-diureza această greutate pe măsură ce greutatea lor adevărată începe să crească, în timp ce alții trebuie să piardă toată greutatea edemului preexistent înainte de greutatea lor începe să se ridice într-un mod sănătos. Acest lucru poate face dificilă interpretarea schimbării greutății în primele câteva săptămâni de spitalizare.