Gestionarea riscurilor ascitei de eliminare a fluidelor PSNet
Cazul
Un bărbat în vârstă de 50 de ani, cu ciroză alcoolică de lungă durată, s-a prezentat la secția de urgență (DE) cu câteva zile de dureri abdominale progresive și agravarea distensiei. Nu a avut febră sau alte simptome infecțioase, sângerări sau modificări recente ale medicamentelor sale. El a raportat, de asemenea, că ultima sa băutură a fost acum mai bine de un an, reflectând o schimbare de comportament motivată de dorința sa de a lua în considerare transplantul de ficat. În ED, a fost afebril cu semne vitale normale și fără dovezi de icter. Examenul său abdominal a fost remarcabil pentru distensia marcată cu o undă fluidă și o ecografie la pat, care a confirmat ascită semnificativă. Pacientul a necesitat ultima dată o paracenteză cu câteva luni mai devreme pentru ameliorarea simptomelor similare. Rezultatele sale de laborator au fost remarcabile pentru o anemie stabilă, un număr scăzut de trombocite de 50, un INR crescut de 2,5 și o transaminită ușoară și leucocitoză. În DE, diagnosticul său de lucru a fost decompensarea acută a cirozei fără o etiologie clară.
Dornici să-și amelioreze simptomele, furnizorii au efectuat un volum mare de paracenteză. În timp ce s-a discutat despre „cât să scoată”, pacientul a devenit hipotensiv acut pe măsură ce al 10-lea litru de lichid era îndepărtat. Hipotensiunea nu a reușit să răspundă la resuscitarea lichidă inițială, iar pacientul a necesitat o scurtă durată a vasopresorilor în unitatea de terapie intensivă înainte de a fi înțărcat. În cele din urmă, el a fost externat după o spitalizare de 3 zile, cu o creștere a regimului său diuretic ambulator și o urmărire atentă în clinica de ficat. Cazul a determinat o revizuire formală, întrucât întreaga spitalizare a fost considerată evitabilă, având în vedere că hipotensiunea sa a fost un rezultat direct al încercărilor agresive de eliminare a lichidului.
Comentariul
de Kevin Moore, MBBS, dr
Abordarea gestionării pacienților cu ascită
Ascita este cea mai frecventă complicație a cirozei. Aproximativ 60% dintre pacienții cu ciroză compensată dezvoltă ascită, însoțită de hipertensiune portală, în decurs de 10 ani. (1,2) Dezvoltarea ascitei este cauzată de capacitatea afectată de a excreta sodiu în urină, ducând la un bilanț pozitiv de sodiu și este asociată cu un prognostic slab la pacienții cu ciroză. Probabilitatea de supraviețuire la 2 și 5 ani după apariția ascitei la pacienții cu ciroză este estimată la 60% –70% și respectiv 30% –40%. (1) Hiponatriemia este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienții care prezintă ascita și hiponatremia semnificativă sunt asociate cu prognostic slab. În cele din urmă și relevante pentru prezentarea acestui caz, pacienții cu boală hepatică alcoolică care au încetat să mai bea au îmbunătățit în continuare funcția hepatică timp de până la 12 luni după încetarea consumului de alcool. Prin urmare, reapariția ascitei la cineva care se presupune că este abstinent ridică posibilitatea unui consum reînnoit de alcool sau a unei decompensări hepatice secundare unei infecții bacteriene. Pilonul principal pentru gestionarea pacienților cu ascită este restricția modestă a sării, tratamentul cu terapie diuretică și încetarea alcoolului la pacienții cu boală hepatică alcoolică.
Capcane comune în gestionarea ascitei
Diagnosticarea peritonitei bacteriene spontane. Mulți furnizori presupun că un pacient fără febră sau dureri abdominale nu poate avea peritonită bacteriană spontană (SBP). Cu toate acestea, febra este prezentă doar la aproximativ 50% dintre pacienții cu SBP. Prin urmare, pragul pentru efectuarea unei paracenteze diagnostice și trimiterea lichidului pentru cultură ar trebui să fie foarte scăzut, deoarece consecințele lipsei diagnosticului pot pune viața în pericol. Mai mult, fiecare pacient care prezintă ciroză și ascită decompensată justifică o paracenteză diagnostică. Un număr de neutrofile ascitice mai mare de 250 celule/mm 3 este considerat un diagnostic al prezumției SBP și este prezent la aproximativ 15% dintre pacienții cu ascită. Nu este clar în acest caz dacă un diagnostic de SBP a fost prezent sau exclus, dar evaluarea pentru acesta ar fi trebuit să se facă pe baza prezentării descrise. Pacienții cu ciroză decompensată trebuie să primească o evaluare amănunțită pentru alte dovezi ale infecției sistemice, inclusiv o analiză a urinei, hemoculturi și o radiografie toracică.
Căutați afectarea funcției renale și anomalii electrolitice. Este esențial să se evalueze funcția renală și anomaliile electrolitice la toți pacienții care prezintă ascită. Acest lucru se datorează faptului că riscul de a dezvolta leziuni renale acute și/sau sindrom hepatorenal este cel mai mare la cei cu o deteriorare semnificativă a funcției hepatice. Nerecunoașterea acestei relații importante între funcția ficatului și a rinichilor poate afecta tratamentul și prognosticul. Pacientul în acest caz are o disfuncție hepatică semnificativă, evidențiată de un INR crescut la 2,5. Este important să se determine dacă INR a crescut semnificativ în comparație cu valoarea inițială, deoarece acest lucru poate indica o decompensare acută în prezentare.
Reevaluați consumul de alcool. Este esențial să întrebați cu atenție pacienții cu privire la consumul recent de alcool, indiferent dacă au o istorie îndelungată, raportează abstinență sau au început recent să bea. La pacienții care sunt evaluați pentru transplant hepatic, nivelurile de alcool din sânge trebuie măsurate și la internarea în spital, deoarece prezența alcoolului confirmă continuarea consumului de alcool și exclude transplantul de ficat. Având în vedere importanța consumului de alcool la pacienții care sunt luați în considerare pentru transplant, furnizorii ar trebui să ia în considerare și măsurarea etil glucuronidei urinare, care rămâne crescută până la 90 de ore după ultimul consum de alcool. (3) Importanța descoperirii consumului de alcool la toți pacienții cu ascită depășește excludând pur și simplu transplantul de ficat. Dacă pacienții pot înceta să bea, funcția hepatică se va îmbunătăți și ascita lor se poate rezolva; vor avea și un prognostic mai bun.