Efectul obezității asupra cerințelor de dozare a propofolului la pacienții cu ventilație mecanică la un medic
Audrey L. Johnson, Diana Altshuler, David R. Schwartz, John Papadopoulos
Contribuții: (I) Concepție și proiectare: D Altshuler, AL Johnson; (II) Sprijin administrativ: D Altshuler, DR Schwartz, J Papadopoulos; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: D Altshuler, AL Johnson; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: AL Johnson; (V) Analiza și interpretarea datelor: toți autorii; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.
Fundal: Propofolul este un medicament lipofil arătat în studiile farmacocinetice care se acumulează în timp și poate cauza o sedare excesivă la pacienții obezi atunci când dozarea se bazează pe greutatea corporală totală. Există o lipsă de studii pe unități de terapie intensivă (UCI) care să evalueze acumularea de propofol la pacienții obezi care sunt ventilați mecanic și care primesc sedare pe termen lung. Scopul acestui studiu este de a descrie diferența în cerințele de dozare ale propofolului la obezi vs. pacienți non-obezi care sunt ventilați mecanic într-o terapie intensivă medicală (UIC).
Metode: Retrospectivă, aprobată de IRB, revizuirea grafică secvențială efectuată într-un MICU într-un mare spital de predare academică. Populația de pacienți a inclus adulți intubați, ventilați mecanic (> 24 de ore), care au primit o perfuzie de propofol pe baza greutății corporale reale, cu un scor RASS obiectiv de la 0 la -3. Datele au fost colectate prin revizuirea secvențială a graficelor din ianuarie 2013 până în martie 2015 utilizând înregistrări electronice.
Rezultate: În total, au fost analizate 424 de diagrame și 100 de pacienți au îndeplinit criteriile de incluziune: 36 în grupul obez și 64 în grupul non-obez. Pacienții obezi au necesitat doze mai mici de propofol pentru a atinge obiectivul inițial al scorului RASS (20 vs. 30 µg/kg/min, P = 0,037). La pacienții obezi, rata de perfuzie a propofolului a scăzut progresiv în timp pentru a menține un scor RASS obiectiv (zilele 2-5). Cerințele mediane zilnice au fost ziua 1: 25 ug/kg/min în fiecare grup (P = 0,618); ziua 2: 20 µg/kg/min la obezi vs. 25 μg/kg/min (P = 0,006) în grupul non-obez; ziua 3:18 25 μg/kg/min (P = 0,032); ziua 4:17 30 μg/kg/min (P = 0,008); ziua 5:15 vs. 25 μg/kg/min (P = 0,025). Mortalitatea spitalicească a fost mai mare la pacienții obezi (56% vs. 31%, P = 0,017). Alte rezultate secundare predeterminate nu au fost semnificative statistic. Evenimentele adverse au fost similare în ambele grupuri. Pacienții obezi morbid cu indice de masă corporală (IMC)> 40 kg/m2 au avut o tendință similară în ceea ce privește dozarea necesară în ziua 4.
Concluzii: În comparație cu pacienții non-obezi, pacienții obezi au necesitat doze mai mici de perfuzie de propofol (per kilogram) pentru a atinge scorurile RASS obiectiv și scăderea progresivă a ratelor de perfuzie în zilele 1-5 pentru a menține nivelurile țintă de sedare.
Cuvinte cheie: Anestezie; bolnav in stare critica; obezitate; farmacocinetica; sedare
Primit: 09 septembrie 2018; Acceptat: 06 noiembrie 2018; Publicat: 16 noiembrie 2018.
Introducere
Populația obeză aproape s-a dublat în ultimele 3 decenii la nivel mondial. Aproape o treime dintre pacienții internați la secția de terapie intensivă (UCI) sunt obezi, 7% dintre acești pacienți îndeplinind criteriile de obezitate morbidă (1,2). Pacienții spitalizați cu afecțiuni critice prezintă variații mari în farmacocinetică pentru multe medicamente datorită absorbției, distribuției, metabolismului sau eliminării modificate; obezitatea compune adesea acest fenomen. Pacienții obezi au o creștere atât a masei slabe, cât și a țesutului adipos, în plus, debitul cardiac mediu este mai mare datorită parțial creșterii volumului intravascular (2,3). Excesul de țesut adipos are ca rezultat o creștere a volumului de distribuție (Vd) a medicamentelor lipofile, confuzând dozarea acestor medicamente (2). Ghidurile actuale de sedare și analgezie la pacienții cu boală critică recomandă mai multe medicamente lipofile ca agenți de primă linie pentru sedare, deși se știe puțin despre doza inițială și titrarea acestor agenți la pacientul obez (4).
Propofolul este un anestezic general extrem de lipofil, cu acțiune scurtă, utilizat în mod obișnuit la pacienții intubați, ventilați mecanic. Un model de distribuție cu trei compartimente caracterizează cel mai adesea profilul farmacocinetic al propofolului. Vd aparent crește odată cu lungimea perfuziei continue, datorită acumulării medicamentului în compartimentele de țesut adânc (5). Acest efect este exagerat în obezitate, teoretic ducând la acumularea și saturarea crescută a țesuturilor profunde. Acest lucru duce la un timp mai lung de eliminare după terminarea perfuziei, deoarece medicamentul se distribuie înapoi în circulația centrală (2,6,7). Se presupune că aceste modificări vor scădea timpul pentru a obține o sedare adecvată (atunci când sunt dozate de greutatea corporală reală) și vor prelungi timpul până la excitare permițând extubarea. Dacă se utilizează „treziri” zilnice, ultima problemă poate fi atenuată. Mai multe studii anterioare au descris dozarea de propofol la pacienții obezi supuși intervențiilor chirurgicale elective. În aceste rapoarte limitate, anchetatorii au concluzionat că, atunci când propofolul a fost dozat pe baza greutății corporale totale, a existat un timp mai scurt până la pierderea cunoștinței, dar în caz contrar nu s-au observat diferențe mari între pacienții neobezi și obezi (3,8,9).
Obiectivul acestui studiu a fost de a investiga ipoteza că efectul modificat al dozei de perfuzii de propofol la pacienții obezi intubați, ventilați mecanic, modifică semnificativ parametrii clinici de sedare, cerințele de dozare și înclinația către evenimente adverse.
Metode
Acest centru unic, revizuirea retrospectivă a graficului a fost efectuat la NYU Langone Medical Center (NYULMC), un centru medical academic de îngrijire terțiară cu 726 de paturi. Consiliul de revizuire instituțională NYULMC a acordat scutirea de la necesitatea consimțământului informat. Diagramele electronice ale pacienților internați la UICM cărora li s-a prescris propofol din ianuarie 2013 până în martie 2015 au fost revizuite secvențial. Pacienții eligibili au fost cu vârsta ≥18 ani, intubați și ventilați mecanic timp de cel puțin 24 de ore în UICM, au primit o perfuzie continuă de propofol dozată pe kilogram de greutate corporală reală vizată pentru a obține și menține sedarea ușoară până la moderată definită de un scor RASS obiectiv De la 0 la −3. Pacienții au fost excluși dacă au primit o perfuzie de opioid mai mare de 24 de ore înainte de inițierea propofolului (dozele PRN erau permise), au primit benzodiazepine sau dexmedetomidină înainte sau în timpul utilizării propofolului, au primit blocaj neuromuscular concomitent, au fost gravide, au cunoscut benzodiazepină cronică sau consumul ilicit de droguri înainte de internare sau a avut o afectare neurologică acută primară, modificând evaluarea scorurilor RASS (accident vascular cerebral, leziuni cerebrale traumatice, leziuni cerebrale anoxice etc.).
Datele au fost extrase prin revizuirea dosarelor medicale electronice. Variabilele colectate au inclus vârsta, sexul, greutatea corporală ideală, greutatea corporală reală, indicele de masă corporală (IMC), diagnosticul UICM și istoricul de medicație pertinent. Au fost înregistrate semne vitale anterioare și în timpul perfuziei cu propofol și valorile pertinente de laborator, cum ar fi trigliceridele, transaminazele, creatinin kinaza, lipaza, scorurile RASS zilnice și ratele de perfuzie corespunzătoare ale propofolului; au fost de asemenea evaluate utilizarea sedării/analgeziei și a medicamentelor vasoactive.