Diagnosticul și tratamentul vaginitei atrofice - medic de familie american

GLORIA A. BACHMANN, MD și NICOLE S. NEVADUNSKY, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey

Sunt medic Fam. 2000 15 mai; 61 (10): 3090-3096.

Până la 40% dintre femeile aflate în postmenopauză au simptome de vaginită atrofică. Deoarece această afecțiune este atribuibilă deficienței de estrogen, aceasta poate apărea la femeile pre-menopauzale care iau medicamente antiestrogenice sau care au afecțiuni medicale sau chirurgicale care duc la scăderea nivelului de estrogen. Endometrul subțiat și nivelul crescut al pH-ului vaginal indus de deficiența de estrogen predispun vaginul și tractul urinar la infecție și slăbiciune mecanică. Cele mai vechi simptome sunt scăderea lubrifierii vaginale, urmată de alte simptome vaginale și urinare care pot fi exacerbate de infecția suprapusă. Odată ce alte cauze ale simptomelor au fost eliminate, tratamentul depinde de obicei de înlocuirea estrogenului. Terapia de substituție cu estrogen poate fi furnizată sistemic sau local, dar dozarea și metoda de administrare trebuie să fie individualizate. Cremele hidratante și lubrifianții vaginali și participarea la coitus pot fi, de asemenea, benefice în tratamentul femeilor cu vaginită atrofică.

Datorită scăderii nivelului de estrogen, femeile aflate în mijlocul vieții sau dincolo de acestea sunt adesea prezente cu simptome de vaginită atrofică. Se estimează că 10 până la 40 la sută dintre femeile aflate în postmenopauză prezintă simptome de vaginită atrofică, denumită și atrofie urogenitală.1 În ciuda prevalenței simptomelor, doar 20 până la 25 la sută dintre femeile simptomatice solicită asistență medicală.2, 3 Prin urmare, medicii au ocazia îmbunătățirea sănătății urogenitale și a calității vieții unei populații numeroase de pacienți prin identificarea și intervenția în această stare adesea trecută cu vederea și subdiagnosticată.

Factori predispozanți

Menopauza este principala cauză a scăderii nivelului de estrogen circulant; prin urmare, este etiologia în aproape toate cazurile de vaginită atrofică. La femeile fără menopauză, producția de estrogen ovarian poate fi întreruptă prin radioterapie, chimioterapie, tulburări imunologice și ooforectomie. Scăderea postpartum a nivelurilor de estrogen însoțește pierderea estrogenului placentar și acțiunea antagonică a prolactinei asupra producției de estrogen în timpul alăptării. Efectele secundare ale medicamentelor antiestrogenice, inclusiv medroxiprogesteronă (Provera), tamoxifen (Nolvadex), danazol (Danocrin), leuprolidă (Lupron) și nafarelină (Synarel), sunt de asemenea implicate ca fiind cauzele vaginitei atrofice. la femeile care au deficiență naturală de estrogen în premenopauză, fumează țigări, nu au născut vaginal sau prezintă niveluri de estrogen care nu fluctuează.3, 7, 8 Atrofia mai ușoară apare la femeile aflate în postmenopauză care participă la coit, au niveluri mai mari de androgen și nu au fost supuse unei intervenții chirurgicale vaginale (Tabelul 1) .3, 6-9

Factori care măresc riscul de a dezvolta vaginită atrofică

Scăderea funcționării ovariene

Pierderea postpartum a estrogenului placentar

Nivel crescut de prolactină în timpul alăptării

Medicamente care conțin proprietăți antiestrogen6

Deficitul natural de estrogen înainte de menopauză3

Niveluri de estrogen non-fluctuant8

Încetarea activității coitale9

Informații de la referințele 3 și 6 până la 9 .

Factori care cresc riscul dezvoltării vaginitei atrofice

Scăderea funcționării ovariene

Pierderea postpartum a estrogenului placentar

Nivel crescut de prolactină în timpul alăptării

Medicamente care conțin proprietăți antiestrogen6

Deficitul natural de estrogen înainte de menopauză3

Niveluri de estrogen non-fluctuant8

Încetarea activității coitale9

Informații de la referințele 3 și 6 până la 9 .

Prezentarea semnelor și simptomelor

În general, este necesară o scădere pe termen lung a stimulării estrogenului înainte de apariția simptomelor vaginitei atrofice. Scăderea lubrifierii vaginale este un semn distinctiv timpuriu al insuficienței hormonale.10 Simptomele genitale includ uscăciunea, arsurile, dispareunia, pierderea secrețiilor vaginale, leucoreea, pruritul vulvar, senzația de presiune, mâncărimea și scurgerea mirositoare galbenă 3, 6, 11 Simptome urinare de disconfort uretral, frecvență, hematurie, infecții ale tractului urinar, disurie și incontinență la stres pot fi simptome ulterioare de atrofie vaginală (Tabelul 2). sau vaginoză bacteriană. De-a lungul timpului, lipsa lubrifierii vaginale duce adesea la disfuncții sexuale și la suferința emoțională asociată.

Prezentarea simptomelor vaginitei atrofice

Senzație de presiune

Scurgere mirositoare galbenă

Infecții ale tractului urinar

Informații din referințele 3, 6, 10 și 11 .

Prezentarea simptomelor vaginitei atrofice

Senzație de presiune

Scurgere mirositoare galbenă

Infecții ale tractului urinar

Informații din referințele 3, 6, 10 și 11 .

Diagnostic

EXAMINARE FIZICĂ

Este important să nu se asume un diagnostic de vaginită atrofică (sau doar un diagnostic de vaginită atrofică) la pacientul aflat în postmenopauză care prezintă afecțiuni urogenitale. Un istoric al pacientului trebuie să includă atenția asupra agenților exogeni care pot provoca sau agrava în continuare simptomele. Parfumurile, pulberile, săpunurile, deodorantele, căptușelile pentru chiloți, spermicidele și lubrifianții conțin adesea compuși iritanti.6 În plus, îmbrăcămintea strânsă și utilizarea pe termen lung a tampoanelor perineale sau a materialelor sintetice pot agrava simptomele atrofice12 (Tabelul 3).

Diagnosticul diferențial al vaginitei atrofice

Iritație de contact sau reacție la:

Îmbrăcăminte strânsă sau sintetică

Informații de la Beard MK. Vaginita atrofică. Poate fi prevenit și tratat? Postgrad Med 1992; 91: 257-60 și Beard MK, Curtis LR. Libidoul, menopauza și terapia de substituție estrogenică. Postgrad Med 1989; 86: 225-8 .

Diagnosticul diferențial al vaginitei atrofice

Iritație de contact sau reacție la:

Îmbrăcăminte strânsă sau sintetică

La examinare, vor fi evidente mai multe semne de atrofie vaginală. Epiteliul atrofic apare palid, neted și strălucitor. Adesea, pot fi prezente inflamații cu eritem neuniform, petechii și friabilitate crescută. Organele genitale externe trebuie examinate pentru a se reduce elasticitatea, turgirea pielii, raritatea părului pubian, uscarea labiilor, dermatozele vulvare, leziunile vulvare și fuziunea labiilor minore3, 6 (Figura 1). Stenoza introitală cu o lățime mai mică de două degete și scăderea adâncimii vaginale vor fi evidente; dacă aceste afecțiuni nu sunt diagnosticate înainte de inserarea speculului, examinarea pelviană va provoca dureri considerabile. Epiteliul vaginal friabil și slab rugat este mai predispus la leziuni traumatice. Echimozele și lacerările minore la nivelul perchilului periintroital și posterior se pot repeta și după coit sau în timpul unei examinări a speculului. Examinarea vaginală sau activitatea sexuală pot duce la sângerări sau pete vaginale. Semnele vulvare ale iritației cauzate de incontinența urinară pot fi, de asemenea, identificate la examinarea pelviană. Cistocelul, polipii uretrale, carunculul uretral, eversiunea mucoasei uretrale, prolapsul de organe pelvine și rectocele însoțesc adesea vaginita atrofică3 (Tabelul 4) .3, 6.