Concepte și abordări de tratament în bolile hepatice grase nealcoolice

1 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de Medicină, Spitalul Universitar Thomas Jefferson, 132 South 10th Street, Philadelphia, PA 19107, SUA

abordări

Abstract

1. Introducere

2. Patogenie

Dieta este un factor important al NAFLD, în principal deoarece aportul excesiv de energie duce la obezitate, ceea ce la rândul său crește riscul de NAFLD. Cu toate acestea, nu numai cantitatea de energie, ci și calitatea dietei ar putea juca un rol important în dezvoltarea și progresia NAFLD. Dietele bogate în grăsimi saturate și colesterol și sărace în grăsimi și fibre polinesaturate sunt asociate cu IR și inflamația hepatică [16]. Dovezi mai recente au legat microbiota intestinală de patogeneza NAFLD. Un studiu a sugerat o asociere între procentul scăzut de bacteroidete fecale și prezența NASH, independent de dietă și indicele de masă corporală (IMC) [17]. Microbiota intestinală poate fi modificată de tipul dietei consumate și poate contribui la NAFLD prin mai multe mecanisme, inclusiv salvarea energiei din alimente, contribuind la inflamație prin intermediul citokinele prin creșterea permeabilității intestinale care duce la endotoxemie, modularea sistemului imunitar înnăscut, reglarea acidului biliar, metabolizarea colinei dietetice și creșterea etanolului endogen de către bacterii [17, 18].

3. Stadializarea NAFLD

NAFLD afectează o proporție substanțială a populației din întreaga lume; cu toate acestea, puțini pacienți care au această afecțiune dezvoltă complicații legate de ficat. Prezicerea pacienților care vor dezvolta o boală progresivă este problematică. Pentru a evita necesitatea unei biopsii hepatice repetate pentru a evalua NASH, progresele recente au demonstrat tehnici neinvazive mai noi care pot fi utilizate pentru a diagnostica cantitatea de inflamație și fibroză (vezi și Tabelul 1).

3.1. Variabile de laborator

Citokeratin (CK) 18 este markerul seric al NASH care a fost cel mai validat marker până în prezent. Fragmentele CK-18 provin din apoptoza hepatocitelor degradate de enzima caspaza 3 [19, 20]. Fragmentele CK-18 pot fi investigate în țesutul hepatic folosind imunocolorarea sau măsurate în plasmă folosind anticorpi monoclonali. Studiile sugerează că nivelurile plasmatice de CK-18 pot ajuta la diferențierea între steatoza simplă de NASH, dar testul este departe de a fi perfect, cu sensibilitate și specificitate generală scăzute [19, 20].

Pentru a crește precizia markerilor neinvazivi ai fibrozei hepatice, mai mulți markeri și caracteristicile pacienților au fost combinate în modele matematice pentru a produce scoruri predictive. FibroTest este un algoritm, constând dintr-o combinație de vârstă, sex, bilirubină, g-glutamiltransferază, apolipoproteină A1, haptoglobină și a2-macroglobulină. A fost validat într-o varietate de boli cronice ale ficatului [21]. În studii, scorurile ridicate au o valoare predictivă foarte precisă pentru prezența fibrozei de punte sau a cirozei, dar nu au reușit să prezică severitatea fibrozei hepatice la o treime din pacienții cu NAFLD [21]. Panouri similare suplimentare sunt disponibile de la diferite companii de laborator [22].

3.2. Evaluarea imagistică

kg/m 2) oferă LSM inexacte. S-a demonstrat că utilizarea unei sonde FibroScan XL oferă măsurători fiabile ale rigidității ficatului [25, 26] la această populație.

Spre deosebire de TE, MRE estimează gradul mediu de fibroză hepatică în cea mai mare parte a parenchimului hepatic prin evaluarea propagării undelor mecanice prin țesut. În primul rând, undele de forfecare sunt generate în țesutul hepatic de către un șofer atașat de peretele abdominal. Se obțin apoi imagini de rezonanță magnetică care descriu undele de forfecare propagate și, în cele din urmă, imaginile undelor de forfecare sunt analizate și utilizate pentru a genera hărți cantitative ale rigidității țesuturilor, denumite elastograme [27]. Deoarece întregul ficat poate fi secvențiat, aria de prelevare este mult crescută, iar distribuția eterogenă a fibrozei este mai frecvent apreciată [28, 29] Studiile de până acum au arătat că rata de succes tehnic a MRE a fost semnificativ mai mare decât aceea de TE (94% versus 84%) [30]. Destul de interesante sunt descoperirile recente care arată că MRE este utilă pentru a ajuta la identificarea pacienților cu steatohepatită, chiar înainte de apariția fibrozei [28]. Într-un studiu retrospectiv pe 58 de pacienți cu NAFLD, rigiditatea hepatică a avut o precizie ridicată în discriminarea pacienților cu NASH de cei cu steatoză simplă (

, sensibilitate 94% și specificitate 73% prin utilizarea unui prag de 2,74 kPa). Pacienții NAFLD cu inflamație (NASH), dar fără fibroză, au o rigiditate hepatică mai mare decât cei cu steatoză simplă și rigiditate medie mai mică decât cei cu fibroză [28]. În ciuda acestor rezultate încurajatoare, există încă probleme de îngrijorare cu tehnicile MRE. Acestea includ timpul de achiziție crescut al scanării, costurile echipamentelor, expertiza în analiză, limitările dimensiunii corpului pentru a se potrivi în scaner și pragurile standard de măsurare.

4. Tratamentul și gestionarea NAFLD

Scopul gestionării NAFLD este îmbunătățirea steatozei și prevenirea fibrozei. În prezent nu există tratament standard; cu toate acestea, tratarea factorilor de risc, cum ar fi obezitatea și IR, rămân în centrul gestionării NAFLD.

4.1. Intervenții în stilul de viață

Abordarea principală pentru tratarea NAFLD implică eliminarea factorilor de risc subiacenți. S-a demonstrat că programele de modificare a stilului de viață bazate pe comunitate sunt eficiente în reducerea și normalizarea grăsimii hepatice la pacienții cu NAFLD [35]. Menținerea unei pierderi în greutate de 5-10% îmbunătățește semnificativ severitatea histologică, dar creșterea ulterioară care apare frecvent duce la reapariția NASH [36, 37]. Chiar și exercițiile fizice moderate, cum ar fi mersul pe bandă, îmbunătățesc markerii apoptozei și sensibilității la insulină în NAFLD [38]. Compoziția dietetică are, de asemenea, o mare importanță. O creștere de 2% a aportului de energie din grăsimile trans a dus la o creștere a taliei de 0,77 cm pe parcursul a 9 ani, iar reducerea grăsimilor trans dăunătoare a îmbunătățit caracteristicile histologice la un model de șoarece, în ciuda obezității persistente [39, 40].

4.2. Chirurgie bariatrică

Intervențiile privind stilul de viață, în special pierderea în greutate, sunt adesea foarte greu de realizat și susținut de pacienți. Chirurgia bariatrică induce pierderea în greutate prin reducerea dimensiunii stomacului unui pacient fie prin îndepărtarea unei porțiuni din stomac, folosind o bandă gastrică, fie prin bypass gastric și este luată în considerare la pacienții cu un IMC mai mare de 40 kg/m 2 sau cu un IMC de 35 kg/m 2 care prezintă comorbidități legate de obezitate [41]. Studii prospective mici au constatat că chirurgia bariatrică a îmbunătățit rezistența la insulină și testele funcției hepatice și a demonstrat îmbunătățirea histologică a steatozei hepatice și a fibrozei [42, 43]. Cu toate acestea, o recenzie recentă Cochrane a concluzionat că nu există date suficiente din cauza lipsei studiilor de control randomizat bine concepute pentru a determina dacă chirurgia bariatrică este un tratament eficient pentru NAFLD [44]. În acest moment, utilitatea chirurgiei bariatrice ca tratament pentru NAFLD, în special pentru inflamație și fibroză, nu este clară și pacienții trebuie selectați cu atenție pentru a fi supuși procedurii.