Chirurgie minim invazivă pentru indicații ale tumorilor esofagiene benigne submucoase, preoperator
Emanuele Asti, Stefano Siboni, Andrea Sironi, Lavinia Barbieri, Luigi Bonavina
Contribuții: (I) Concepție și proiectare: L Barbieri, E Asti, S Siboni; (II) Sprijin administrativ: Nici unul; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: E Asti, S Siboni, L Bonavina; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: E Asti, S Siboni, L Bonavina; (V) Analiza și interpretarea datelor: L Bonavina, E Asti; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.
Abstract: Tumorile esofagiene submucoase benigne sunt rare și sunt reprezentate cel mai frecvent de leiomioame. Pacienții cu tumori care sunt simptomatice sau cresc rapid și necesită diagnostic diferențial cu malignitate trebuie îndepărtați, de preferință prin enucleație extramucoză, printr-o abordare toracoscopică sau laparoscopică. S-a demonstrat că aceste tehnici minim invazive sunt sigure și eficiente și duc la dureri postoperatorii minime, ședere scurtă la spital și rezultate clinice echivalente cu abordarea deschisă.
Cuvinte cheie: Leiomiom; ultrasonografie endoscopică (EUS); toracoscopie; laparoscopie; enucleație
Primit: 16 mai 2019; Acceptat: 25 iunie 2019; Publicat: 29 august 2019.
Introducere
Tumorile esofagiene benigne submucoase sunt rareori comparate cu tumorile maligne. Date mai recente au arătat o prevalență crescută a acestor leziuni, care reflectă probabil îmbunătățirea diagnosticului și a screening-ului (1). Masele esofagiene benigne pot fi clasificate ca intramurale [leiomiom, tumoră stromală gastrointestinală (GIST), schwannom], intraluminală (polipi fibrovasculari, lipom, hemangiom, tumoră cu celule granulare) și extraesofagian (dublare și chisturi).
Leiomiomul, cea mai frecvent întâlnită tumoare esofagiană submucoasă, este o neoplasmă mezenchimală originară de obicei din muscularis propria care este compusă din mănunchiuri de fuse-celule cu mitoze rare. Cea mai frecventă locație anatomică este treimea medie sau inferioară a esofagului. Masa tumorală variază de la 0,5 la 5 cm în diametru și apare încapsulată cu morfologie rotundă sau ovală. Se așteaptă să apară o deformare marcată a lumenului esofagian la pacienții cu tumori mari, în formă de pantofi de cal și cu un model de creștere intra-luminal prevalent. De obicei, analiza imunohistochimică este pozitivă pentru actina și desminul mușchiului neted.
Leiomiomii sunt de obicei asimptomatici din cauza creșterii lente și a capacității lumenului esofagian de a se adapta la compresia extrinsecă. Cel mai frecvent simptom este disfagia mai ales atunci când creșterea tumorii este intraluminală. Alte simptome cauzate de creșterea intraluminală pot fi disconfort substernal, dureri în piept, insuficiență și arsuri la stomac (2). Aceste simptome nespecifice pot rezulta dintr-o afecțiune asociată (hernie de hiat, boală de reflux gastroesofagian). La pacienții cu creștere extramucoasă, masa poate provoca compresie pe căile respiratorii sau vena cavă inferioară (3). Sângerările endoluminale din leiomiomele mari ulcerate sunt extrem de rare. La astfel de pacienți, ar trebui mai degrabă luat în considerare diagnosticul unui SIST.
Istoria naturala
Istoria naturală a acestor neoplasme este favorabilă. De fapt, masele submucoase mici și asimptomatice pot fi gestionate în mod conservator. Pacienții ar trebui să fie liniștiți cu privire la natura benignă a tumorii, iar supravegherea cu ultrasunete endoscopică poate fi propusă pentru a detecta orice schimbare progresivă a dimensiunii sau formei tumorii. Creșterea tumorii în timp este o indicație pentru rezecție. Alte indicații includ apariția simptomelor, ulcerarea mucoasei, mărirea regională a nodului și neregularitatea masei. Un studiu recent (4) a estimat că creșterea leiomiomului în timpul supravegherii a fost de aproximativ 0,5 mm în timpul unei monitorizări medii mai lungi de 5 ani.
Diagnostic
La majoritatea pacienților, diagnosticul leiomiomului este incident în timpul studiului înghițirii cu bariu, endoscopiei gastro-intestinale superioare sau tomografiei computerizate (CT) a toracelui. Este necesar un antrenament amănunțit pentru a planifica cea mai bună strategie terapeutică. Evaluarea endoscopică relevă de obicei o umflătură în lumenul esofagian cu o mucoasă intactă (Figura 1) care permite trecerea lină a scopului. Biopsiile mucoasei trebuie descurajate la majoritatea pacienților cu o masă esofagiană submucoasă (5). Caracteristicile radiologice ale leiomiomului pe un studiu de înghițire cu bariu sunt tipice (Figura 2). Tomografia computerizată a pieptului este deosebit de utilă în cazul leiomiomilor uriași cu creștere extraluminală pentru a exclude malignitatea (Figura 3). Leiomiomul are un aspect omogen și hipoecogen la ultrasunografie endoscopică (EUS), iar analiza straturilor de perete permite identificarea locului de origine a masei. O biopsie de aspirație cu ac fin poate fi efectuată dacă există suspiciunea de GIST sau malignitate. Scanările tomografice cu emisie de pozitroni (PET) cu fluor-18-fluorideooxiglucoză pot provoca ocazional un test fals pozitiv ca în alte condiții benigne, în special la pacienții cu leziuni CD34 negative (6) (Figura 4).
Deși chisturile extra-mucoase sunt extrem de rare, diagnosticul diferențial trebuie luat în considerare la pacienții cu tumori submucoase. Aceste chisturi au embriogeneză mixtă și pot fi congenitale (adică chisturi bronhogene, gastrice, de dublare sau de incluziune), neuroenterice sau dobândite (chisturi de retenție) (7). Aproximativ 40% din chisturile extramucoase sunt diagnosticate la pacienții între a doua și a patra decadă (8), iar mai mult de o treime dintre pacienți sunt asimptomatici la prezentare (9). Cea mai frecventă prezentare clinică la adulți constă în simptome gastro-intestinale superioare, cum ar fi refluxul gastroesofagian, disfagia și durerea epigastrică.